ESTADO ZULIA MUNICIPIO: CABIMAS PARROQUIA: PUNTA GORDA FECHA DEL CENSO

COMUNIDAD: EXPLOSIÓN REVOLUCIONARIA – SECTOR PUNTA GORDA.

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE ACOPIO: CALLEJON SAN FERNANDO.

CALLE: JEFE DE CALLE: C.I: TELEF: FIRMA:

CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

ESTRU NOMBRE Y APELLIDO CEDULA TELEFONO FECHA CONDICIO ESPECIFIQUE CENTRO DE

SEXO

EDAD

VOTA
C. NAC. N LA VOTACIÓN
ESPECIAL CONDICIÓN
JEFE DE ___/____/___
FAMILIA

MIEMBRO ___/____/___
1
MIEMBRO ___/____/___
2
MIEMBRO ___/____/___
3
MIEMBRO ___/____/___
4
MIEMBRO ___/____/___
5

MIEMBRO ___/____/___
6
MIEMBRO ___/____/___
7

EL NUCLEO FAMILIAR PRESENTA: Adulto mayor: Encamados: Discapacitados: Embarazadas: Desnutrición:

Describe en las observaciones la situación que presenta el núcleo familiar. (ANEXAR SOPORTES MÉDICOS. O COPIAS DE CARNET DE DISC)
OBSERVACIONES: