FICHA DE AFILIACION Ficha No

AVANZAPAiS FOTO DEL

PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL AFILIADO

Alcance de la organizaci6n politica: Nacional(f,) Regional ( ) Regi6n:

(Solo llenar cn caso de movimientos rogionelBs)

FECHA DE AFtLtACt6N:
[o' 7 t o (obrigatoilo)

Por medio del presente manifiesto midecisi6n deAFILIARME a la organizaci6n politica, comprometi6ndome a cumplir con su
estatuto y demis normas internas. En fe de lo cualfirmo el presente documento:

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Nombres

Tnp,ezo CI / L

M
DNI Civil Sexo
143qo qgqO Fecha de
Nacimiento S C V D Conv.

D sfnr
r ru /u '
DOMICILIO ACTUAL
Reqi6n Provincia Distrito

N0mero

5r D
Urbanizaci6n / Sector/ Caserfo Tel6fono

3tJ 33

irma delAfiliado Huelh Digital