REGISTRO

Código: JU-SSO-STG-005.F02 DECLARACIÓN

Versión: 1

Fecha de elaboración: 22/11/2021 Área: Seguridad y Salud Ocupacional

Compañía, Contratista Minero o Conexa: Fecha:

Nombres y Apellidos: Accidentado (X) Involucrado (X)

Grado de Instrucción: Nº DNI/CE: Edad:
Puesto de Trabajo: Área: Estado Civil:
Experiencia en el Empleo/Puesto de Trabajo/Empresa: / / Régimen (5x2,14x7,etc.):
Domicilio: N° Día de su Régimen:
¿Qué trabajos le asignaron el día de hoy?

¿Quién o quienes estuvieron involucrados?

¿Qué sucedió? Describa los hechos, precisando el lugar, hora, y datos relevantes.

¿Por qué cree usted que sucedió?

¿Cómo cree usted que se podría evitar en un futuro?

¿Tiene algo adicional que mencionar?

"El declarante firma y coloca su huella digital, dando fe de que lo expuesto en el presente
documento se ajusta a la verdad"

Firma y Huella Digital