Ficha de Identificación foto

Datos del Niño

Nombre:

Fecha de nacimiento: / / Edad:

Padecimiento médico o alergia: ( )si ( )no

Especifique:

Datos Familiares
Nombre de la Madre:

C.I.: Ocupación:

Teléfono: Dirección:

Nombre del padre:

C.I.: Ocupación:

Teléfono: Dirección:

En caso de no localizar a los padres contactar a:

Teléfono: Vínculo