Estudio socioeconómico del estudiante

Escuela: CBTA No. 268 Clave: 27DTA0268V

Nombre del alumno:

Especialidad: No. Control:

CURP: Turno: Matutino.

Edad: Sexo:

Correo electrónico:

Domicilio:

Colonia: Ciudad:

Municipio: Estado:

Nombre del padre/madre/tutor:

Teléfono su trabajo o celular: Teléfono de casa:

Tu casa se encuentra ubicada en: De que material está construida tu casa?

( ) Comunidad Indígena ( ) Lámina de cartón o acrílica

( ) Población Rural ( ) Lamina de asbesto o galvanizada

( ) Zona urbana o Colonia popular ( ) Loza de concreto

Hablas alguna lengua o dialecto? Tienes alguna discapacidad física?

( ) Si ( ) Si
( ) No ( ) No
 Actualmente tu familia vive en:
Recibes algún apoyo de programa de Gobierno?
( ) Misma localidad donde se encuentra tu
( ) Si
escuela.
( ) No
( ) Otra calidad donde se encuentra tu escuela.

Vives con?
La casa donde vives actualmente es?:
( ) Con ambos padres
( ) Propia
( ) Solo con papá
( ) Rentada
( ) Solo con mamá
( ) Prestada
( ) Con mi(s) abuelo(s)
( ) La están pagando
( ) Otro: _______________________

Estado civil de tus padres: Dependes económicamente de:

( ) Casados ( ) Ambos padres

( ) Divorciados ( ) Solo padre o madre

( ) Unión libre ( ) Uno o varios hermanos

( ) Separados ( ) Tutor

( ) Viudo(a) ( ) Tu mismo

( ) Fallecidos

Cuántas personas dependen económicamente

Si dependes de un Tutor, especifica el parentesco:
incluyéndote a ti?
( ) Abuelos
______________________________________
( ) Tíos

( ) Hermanos

( ) Padrinos

( ) Otro: _______________________
 Cuentas con servicio médico?
Indica la ocupación del Padre, Madre o Tutor. Si vives con
ambos, la de los dos. ( ) Si
( ) No
( ) No se

Qué servicio médico tienes? Sólo en caso de que cuentes con

servicio médico.
Posee la familia algún vehículo automotor?
( ) IMSS

( ) ISSSTE
( ) Si
( ) SSA ( ) No
( ) IMSS-BIENESTAR

( ) Otro: ______________________________

Tu casa cuenta con los servicios de:

( ) Agua

( ) Luz

( ) Teléfono

( ) Señal de Cable o Satélite

( ) Internet

¡Muchas gracias por tu colaboración!