CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL El médico que suseribe, CERTIFICA haber realizado el examen médco, ala persone r GRUPO, ELLIDOS YNOMBRES [GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN eaSnurO., | oposmvo sssae] DAD |2¢00m 4% uno | MISTORIA 21-001 lon Jperrsesssae] eoa0 |2cacmtod| sexo | mascuuno | HISTORIA | paosrs.oo1sss ieurresa, INNOVA ACOUAS AS. puesto [TeCNICO ELECTRICISTA FECHA DE : ECHADE Eiattacion Sova EiouSion ‘3.082028 “TPO DE EVALUACION: )EXAMEN PRE-OCUPACIONAL ) EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL ) EXAMEN OCUPACIONAL DE RETIRO ) EXAMEN DE REUBICACION ) EXAMEN DE VISITA )EXAMEN REINCORPORAGION LABORAL aprmup: () Apro (%) APTO CON RESTRICCION ()) NO APTO TEMPORAL () NOAPTO (NO APLICA RESTRICCION: 1) Restrccon para exponerse a ruido (> Nivel de accion) con EPP Z we 55 Dr. Dain Bacwdia Casilio Fecha Emision: 15.08.2022 MEO SOU ACIONA Firma y sell bl medio ator (Octavio Paz 255 Urb. La Calera = Surquilo + Central Telefénica: 217-5300 Cel: 99596-0047 E-mail: ctasbios@biosmed net» resultedesbios @biosmed.net- biosmed@biosmed.net Pagina Web: ttp:www-biosmed pefem INFORME APTITUD MEDICO OCUPACIONAL ee a eS BODE (eRCOCUPACIONAL a sane [1) #527 AWETROPIA LEVE NO CORREGIDA ) 903: HIPOACUS(A NEUROSENSORIAL MODERADA DE OIDO DERECHO! LEVE DE 0100 IZQUIERDO ) E889 OBESIDAD TIPO | ) L603 DISTROFIA UNGUEAL PEDIA BILATERAL, {ECOMENDACIONES: ft Se RECOMIENDA REALIZAR REFRACCION Y USO DE LENTE CORRECTOR PARA VISION OF TALMOLOGICO ANUAL. } USO ESTRICTO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTE RUIDOSO POR ENCIMA DE 80 DB, CONTROL AUDIOMETRIC JADA SVESES, ) SE RECOMIENDA DIETA KIPOCAL ORICA, EJERCICIOS CARDIOVASCULARES BAJO SUPERVISION, DISMINUIR DE PESO "ROGRESIVAMENTE. CONTROL DE PESO PERIODIC. SE RECOMIENDA REALIZAR EVALUACION POR DERMATOLOGIA. aprituo: ) aPTo ) APTO CON RESTRICCION ) NOAPTO ) NO APLICA ) NO APTO TEMPORAL (OBSERVADO) ) EVALUADO| RESTRICCION. 1) Resticion para exponerse a ido (> Nia de accion) con EPP. Dr Daxwin Bacadia Casilio Fecha Emisién: 15.08.2022 OR ee Fina yselo de medice autor (Octavio Paz 255 Urb. La Calera + Surquil Central TelefOnica: 217-5300 Cel: 99596-0047 small: ctasblos@blosmed net + resutadosbios@biosmed.net + biosmed@biosmed.net gina Web: htpuiwww.biosmed.pefe) Bios ANEXO N° 16 FICHA MEDICA OCUPACIONAL POUR OSE el PreospeconaD® Retro] Ana] C1 vata Glos joes GONEALES WOCHEGO GEOINT CTRISTIAN Festa de fran ae NERALES EXPLOTAGOS 6 PROCESAGDS wid wi [gay Fecha oe Nciion” | — oonici Raa fea ge Taboos de Labor [oaxran ce SE OSERAPTOS NC TD, Beate & Peso Taam OI] besr omen sooner E) amaae fone o frveom” E]mwwenm BB Tass | Sera | cri etd Ea cut Seip none aeromsne pie ern ee Sp frecomnes Otome x Femme onen , mwrsrcorms J men es res FRESGOS OcuPACONALES Bcuracion aa a Tress wine Pana Taco RLECTRIOSTA feo Bene tame} Seat lems ern Some] Potee B Dies covet] tc, te mt a | [ANTECEDENTES OCUPACIONALES (ECEDENTES PERSOWALES (Enfermedad yaccilonies on ol Wao y Tosa del memo) (ivreceDenTes Pamcanes TMONZACIONES ROWERS BERD Piessavestoexres canes as Sor a ibis Tee ass Ouse | TaLLA | PESO | FUNCIONRESPRATORIA Abs % _fenewaurnd 30 4 i x _ eee ween | 02000 [ive rev lee ta wa B 84 reverse rerasass lee om on o wwe | vr [eesimon Essie ae oe [20Ck, ANIGOALAS, FARINGE, LARNGE wo AL) BR [ware oO Oe [eueico 5 Com LI fer estomatcogicn pEwTauRA 10S [OD SmGoregir 01 | OD Covegda 01 [Retejo Pupiar OD Presents Ol __Presni Seceecora | 2 oS “Een Osvtres —AVETROPALEVE NO CORREGION aise [ser =a = = Sp Ba Tae ET PRESION ITRACCULAR mi) O05 TAUDIGION DEREGHA TRUDEION BOUEROA a eee be ro Pee sos en Prescoru [Stuns fer ‘Etna etasbios@biosmad net = rerltadosbos@bosmed nat = biosmed@blosmed.net "Pégna Wed htpwera bose peORK Carsiorseeae FUNGIONES VITALES EN REPOSO. oo ~® O mo [marcha TANDEM oO Oo 20 wO [seamen w a0 iw O feet ‘eae [ = een [ewe -O mo — [ee a 4 cae Biren’ | Flees Dass frie = 8 40 «0 ioe —] [astonen n= LJ] Yoremine ETOLOOA EF RP a te meee] [Sbeavacionesratgor = se [EiznnnosAnatresComplonsixion = te Eonenanes Curie too“ iatcme— Nonsnon beervariones alge ome yee SSS 5 x Qa FSS fe) Pathe ter HUELLA DIGITAL FRAfey Bios ANTECEDENTES PERSONALES PERT TNORACOUASAT GoNzALES MaCHCCO aosewonzsr GeovaN CHRISTIN Personal res, = Pesto: THCNICO ELECTRICISTA 23m 199 (E400) ‘ieee Fate Hes TT resstema oO igs Crea Formed TD] Petantte Q sonra Casta Crica CD Prigan Qo sone so 1 conorsa ) ciocena go ‘Aritmias cardiacas OD Gow TC _ Retinopatia H Asma D Hemomsides Reumatismo a repeticion pd eps n Ors oq Broreoneomena Hepes Boe 1 Seemoin o Songat a reptin (emi O sete g carat oGagite (Hower Ate 1D sicose q Ccolcate (tot gute do nocao sence g Sematte ccna vrais a epson sepes o Desorn de cospuacon )rroweasones Ch serra tar o [El teste wieatios ) tescomisive o Cl Menigits LD Feonstones neviosos o TC Neurtis a repeticin (__Traumatismo encefaiocraneanc Oo Enirmecades Ocsares obeecoa “brea o Enformnsed pequstn 1) ottscrnica ewe auodoa oO Entemedad Gl Coazin omar (twa pten 8 Eplepsaa Conisones Palade 0 Naira vere PoC Cl _Parastess intstnal Cl Varces oO Farge rica Partai Cl sercorne a Fre Mata ( Pimwese q Fabre Reurntice D1 Pmbisme Gl tromboss oO Homeoleecoma> maga Ov q PL Cotemna 1 sipersgicerdania O) srosese q Cancermcopaia Ove O ctu o Crugias OD pbrew 1 omasica a Ovenaeuas OG ous rare eta o en IREFUERZO VACUNA SINOPHARM 042022 NIEGA DIABETES NELLITUS, NEGA HPERTENSION ARTERIAL NEGA OISLIPIDEMIAS, NEGA [TUBERCULOSIS NIEGA ENFERNEDAD TIRCIDEA NEGA CONVULSIONES NIEGA INTERVENCIONES QUIRURGICAS “Enfrmeaados Focuses que Ta lnide Dene ‘Acufenos TL Dolores musculares: Persia de memoria O omens 1 caerenene ewan ecree o Agucinainocw owrceee —[]_Febnomednalas shine T] retomogete o fumatoyDeniucie peso] Hex Mages 1) Preccecin aaa o Choe aan (0) tarcrase oe pio ance Oh sangraco ov encios o Ciausicacion 5 Indigestion fracvente: H a por rina, p Caren arts ep reonn concees orl ee ae en Fy tentene aerate qe oe: o Dnoree coma [) Mewce-Desraye=vecons —E] Tru cto o Dara te 1D Simenmersase C] rocrcmcciespertaas) Dolor Ocular H Orina tnvoluntare O verigo oO Dooeeteueayemees — ] Pantano Gia = teeta 1 oepne Saree signet to q ‘Sangrado digestivo bajo bajo de peso. H Problemas de Coaguacion Oo rman Urea 1D Netoce ees te 0 “Accigentes ( Fracturas K Amputaciones: 4 ‘Verruga peruana H ties onre soso vtap Neoreonee Meson ool pit (eters se cred et ) mwowt ees 5 cvA [)_ Trauma aciistico )__inmunosupresion aleeTTROS FABTTOS 6 ct de Tro enti bara a quimicas oar de auione x x dooones odason ach EGA iRBITOS NOGWOS She a Furar By ode cigrtos cutie Ato: ear TB po mts ree: Fresenin Drges CBB rpctedoo queues Freveri e—_— punOREACONES me \iitetanica Grigestotuencia [) Poto [) Covid 19 vatevmeta epatie oC) ANTECEDENTES FRALINRES fara wt LI oor] aL] Tec oro] [MAMA 4a 2 vet ca tec O ‘ove Jreruanos Ha E) oar] ca ent ReuratceL] rec ovo] sueios ta O) oo) ca) extracel] rec 0 ‘ovo 2, ANTECEDENTES GUIRURGICOS = spain nombre Lusi) ‘pean ‘Dias de Hospeaizacon Conpleaones [fntecedantes de Reproduccion Ineio we mest Numero do pois sexualos an actu Iimer ds aor |emarazo 6 Pverpere [EN CASO DE VARONES Jims de jos aleccos: Ira o ado en ss pres: Iv Regimen Catsrens: Gastacoes Rete PAP: todo Aabooeeptio reser cnes: [I oer Fecha tina mersruncion Eee [DATOS ADICIONALES Proeson [range aReatzar Jat aber EIECTROSTANOUSTRAL Soetoe lias de rabso/ Das de cescanso | TODA LAINFORMACION QUE HE PROPORCIONADO AL SERVICIO DE MEDICINA OCUPACIONAL, ES VEROADERA [NO HABIENDO OMINIDO NINGUN DATO VOLUNTARIAMENTE x () 2 aN A a % ZS Dr. Doan Basra Cast ui EAGONAL 7 eeeSeon epee Sipe OE 4 Bs ey sopefegeit ep ews pus sepeubsuza sep 5s 0h TWRISnON vismIOIT aR :on WNOIDWdN90 VINOLSIHfe Blog FICHA DE EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO agi ibeiozn wae semana ee zag fo a Unltd ales — Co sx | & aK teas, | “See |? caDERA oa 1 musto a a 1 spout he he.) a_i. a meine ; ea —# Am : i oe ee ae 2S Ee : if eee , vo Aad . copra a “ap “ee 7 pon clacregrado qu soresponde als capacidod a pacient, ‘Sop lo sci nore toon or pussoe, pat cca movment cor resitenci (nancuena de 2 Ka) evauar foaezay presencia de Personal do Salud FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL ‘Geavis PE ESS Ub. Ua Calera Soraalls> Conia Yelena: 717-5300 Cal- G9SH6.50IT “Emma ctaebiosgiosmad net fesultadosbios@bosmed rat bsmeagblosmed.net Pagina Webs ht: ioamed peie ANEKO 164 EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (Mayor a 2,500 m.s.n.m.) DATOS PERSONALES ‘Aplidos y nombres: FECHA DE EXAWEN GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN 082002 FECHA DENACIMENTO | EDAD wow S50 2507-1898 2 shoe PERTSe6«544 wv -O DIRECTION SIE LOS EUCALIPTOS MZ VOLT 1 "EMPRESA "ACTIVIOAD A REALIAAR INNOVAACOUA SAS. TeCNICO ELECTREISTA FUNCIONES VITALES FG: 76 ann Pa TOTO mm FR 16 xms MC SLT gmt saox 7 93% E! (a) pacer (a ha presentado eros Uines 6 meses siguents PATOLOGIA a [wo ‘Giga mayor recente Descrdenes dela coagulacon, Fonbosls, alos Diabotos Melis Hipertonsion Arteria Embarazo Prolomas neuralgicos eplepeia, vargas, ote Tnleciones recientos (de modaradas a savera5) ‘besides x Probleras cardiacos: marcapasos, coronaropatia FOS Prodlomas respratonor asma, EPOC, 705 Problemas otalnelégicos:reinepatia. glaucoma. FOS Probleras digestvos. sangrade digestive, hepa, casi apace, aves Apnea del svar ‘Alogi (Espectigue) NEGA ‘Oka condlcen medica Imporarte: NEGA Uso de medieaciin actual NIEGA Declaro que las respuestas dads en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocular 0 {alsear informacion me puede causar dao por lo que asumo total responsabilidad de ello. Conforme a la declaracién dl de la pacientecertfico que se encuenira APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 msm) sin embargo, no aseguro ol esemperio durante el ascenso ni durante su pemnanonc Cesena DATOS DEL MEDICO Aptos y nombre DARWIN BUENOIA CASTILLO Deel (MP 70756 Fecha: 12082022 Fmay Sto: 5, De Dames Be Casio MOB EROf) Bios TRABAJOS EN ALTURA FISICA (TRABAJOS VERTICALES) ARG RROVARSQUASAT ‘GONZALES HocHco aszase2s7i GEOvaNY CHRISTIAN Personalempress Fecwnee ELEC TRICISTA Cargo 24a 0m 194 Eos) $3002 ena Ana Fisea Paciene Fecha te-022 144082 [EXPERIENCIA EN EL TRABAJO EN ALTURA FISICA Exparencia en vate ce ata fea FUNCIONES VITALES FrecvnciaCariaca Convlsines, eizpsa Cetaleasy morons Evemedades Psquutreas Enemadades Carcovarculres oe OOOO G00 « *s XANEN FISICO Conservade Atterado Coonnacion Morena Estoreopsis COOOL} APTO PARA REALZAR TRABAIOS ANAS OE 180 MTSE ALTURA {CONTROL ANUAL (STE EXAVEN TIENE VALIDEZ DE UN ARO), INICIO PROGRESIVO DEL TRABAJO EN ALTURA 2 LASUPERVICION DEL TRABAJO DE ALTURA FISICA DERE SER PERMANENTE POR EL AREA DE SSOVA 5 Se bebe PROWBIRE: USO DE ANTIDEPRESWVOS ANSIOLITICOS, SEDANTES © HIPNGTICOS EN AREA TRABALO 4 EL TRABAJADOR TRASNOCHADO Y CON ANSIEOAD, NO DESE REALIAR TRABAIOS EV ALTURA FISICA, 5 EL CMEGHLIST ES OGLIGATORIO AL INICIO DE TRAGALO EN ALTURA, ESTOS ERA REALIZADO POR EL AREA DE SSOMA fe) Dr Dane Babadis Casiti Togo PERT3664544 Personal de Salud FIRMA DEL TRABAJADOR —_-HUELLA DIGITAL ‘Octavio Par 255 Urea Calera > Surquilo «Genta Telefonica: 217-5300 Cel 995960087 mal: casbiosm@biosmed net resultadosbios@blosmed.net = blosmedibiosmed.net Pagina Web: htpwww-biesmed peRes EVALUACION OFTALMOLOGICA PERT3664544 GONZALES WocHCco. GEOVANY CHRISTIAN 24a Om 194 (Edad) Paciente ‘Agudeza visual Vision de Cerca Visién de Lejos Tonometria Campo Visual Visién de Colores otras Utima refraccion = Esteropsis INNOVA ACQUA S.A. 20524362571 ersonalEmpresa TeCNICO ELECTRICISTA Cargo 13-08-2022 Fecha ‘jo Derecho ‘Ojo equlerde Siorreccion | _ciCorreccion ‘SGerreccion | CiCorreccion 20720 20720" 20720 20730) | [Rermal fea aaa Roscr2020 or Diagnosticos. [S27 METROPIA LEVE NO CORREGIDA. CObservaciones y Recomendaciones ‘SE RECOMIENDA REALIZAR REFRACCION Y USO DE LENTE CORRECTOR PARA VISION DE LEJOS. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL. Personal de Salud Bred Teeieeeorina ‘eae saste meee ‘Gstavia Paz 255 Urb, La Galera» Surguiio» Coniral Telefonica, 217-5300 Cal: 90596-0087 small: citasbios@biosmed.net «resutadosblos@blosmed net» biosmed@blosmed.net Pagina Wel hipilwwat blosmed pefe, Bios EVALUACION RADIOGRAFICA DE TORAX P/A PERTERES NOVA NODUASAG GGonzates uocHcco 0524382571 eae Persona Emre eneistian i 24a 0m 184 69) onan Pacionte Fecha Fecha de Lecira [| —1a-00a0e? —[—Pucano | eo176-23_|__Fecha de Radiografia [13.0000 Buen. 1 Bosrengescion iS Exapi nesta Teepe — 1] guagy | abun flocs. 3 Bap Cauca Pasar serra fr prse cents a espvecen nesta rar sobs eros Tames ANORMALIOADES PARENQUIMATOSAS 3 NO hay anomabaces pase 9A Plurals) 3 wo] x jeayaras erancar ae reqiren dos fit, OPaciades Grandes 1 Zonas Afectadas a al ratace TOOAS as zoras_ fi 12 punts} (Cersute as sderatss fsrgoedsironay nnguna © joc ander margin ruatagon Rie nerenun ninety posuea acy” ez —1 3 Prmses aaa x i 00 i ne 2 2 Ts a io zt 2a 23 at <—tt 3 {aaa az 35 oe 2 ir a ILANORMALIOADES PLEURALES (si NO hy anomaidades pase a sinbols) st wo] x Treas Few ra Caen ee erie isn ped Youn DINO Fs POCO PTO TA OO IG HD le ormica [tio vara) | Cabifeacion PT p1age parca malaria + pao ed Torariea | Stio Marae} “Trrcus) [2 Ere yc a prea oe Spesa da SF de pared otra ge tar ePiayers 10mm a T o T 7 Tore a ee oper peer Dategra ote ote tt a a SE x 7 7 Engrosomierio Davo dele Powe) Wun Centar aneaho | Pared Toranea cateteacion |--——5—S 7 a - mpm pepo te e ereptetstere iv SmBOLOS ~ = WOT odes con on CFE SSUGT METIRED © Tea 99 SSD A SONTSCOT pH COMENT oe eee teeters fete oe Sr SOMENTARIOS —UCTORAT ROR [CONCLUSION — ax ToRAX DENTRO DE LOST MITES NORMALE Personal de Salud 7 Oe Guth asc ron apc Meson EM, 18 FE 2S Od MOTTO Para de Lar ys XT S510122 ‘Getavio Paz 255 Urb. La Galera Surqullio»ConiralTolefonica:P17-5300 Cal. 60596.0087 E-mail: citaebiosbicemed net + resultadosbios @blosmed net» biosmed@biosmed net Pagina Web: hip:/www blosmed,fe Bios EVALUACION AUDIOMETRICA = cae = Be RE QUISITOS PARR PASAR AUDIONETRIA [TODAS [AS RESPUES AS DEGEN SER NO_SINO SE DEGE POSTERGAR] laoo00c|s| fpancpanxper| acme romero Z ene F ne a =< He = He fonearass g — ge = Be = cs pee Bg ea BE = bs == Es sede risouor oe wooarateu——5-§ os 2) aie ee on, ce ome EG pn 5 B so on ce peed me cs es Be kaitiiisitones sa cence ao SSS Seana = = a —— Sane ae EE ste. Se eee H 7 s 7 2 2 zi q ei = 7 i y a s 2 vow cesar rete sia ocvoowe Vndctlice, (poe teeenscaeeitatetemeaiene seuss ceeinhoredin tuncterer 1 Kopel ar Sermo ener gl ae Cis ues ea abbas a0 coeee A ee ee nureenencr pane 4-7 ai ree g rea, fey med < (0) rab ee LCI WETNESS == =e EPROM Cae ah "CEP. 80388 CAOHC 477870, FIRMA DEL TRABAJADOR HuELLA iarTaLi) EVALUACION CARDIOVASCULAR en Iowa acauasAc SEAMS ocucco pesca? Seoraw cere Bersona Sposa 24 on 18 (Es ysancoce ee Pram Bo peer Ba eSSoeNTES se s selos BB mas vancorennan = OBR HA Cl BR piasetes of Coed BE Oy dstotomas sivromas = te st te ‘Asintomatico a Lipotimtias| Glaudicacion int. = L] BQ. Dolor Precordial L) BM) Disnes nocturna paroxistica Otros Ow Pabeacores Nevo Exawen canovo.0cieo Presién Arterial Frecvencia cardiaca Cueto Ceran Extremidades ELECTROCARDIOGRAWA ro berate PR it.aRs, Intervalo OT Onda ‘Onda a Ona a] Onde § Onda 7 | Sooner St [emeeeg J coors piacnosTico APTITUD, Aptitud para Trabajo Forzado: roto No Apto O ‘Altud para Trabajo en Atura (Mayor de 2500m¢9m) Agto NoAeto CI RECOMENDACIONES Drinkin de ot, Dita ioc, Ata ea Crest fe Bio ©) med Dr, Willian Vasquez M. etic eraonald ted SRTS PFS G5 CSCO ROASTS CH PEAT ‘Pagina Web: nity hve blosmed pe ctasblosgblosmed net + resultadosblos@biosmed.net = biosmed@biosmed.netGONZALES MOCHCCO GEOV/ CHRISTIAN Servicio de Cardiologia $9> SE nes re (6) B23 9 MAM co eee vet : alosMeDfe) Paciente : GONZALES NOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN, BNI Yasoassa Sexo Mascuta Edad 2a om 190 2: 43-08-2022 Empress: INNOVAACOUASA.C Fecha Nae, + 25.07.1098 (ananss ESS [oS aco REFERENCE rETODS ‘GRUPO SANGUNES “oF TANGSTENER FACTOR RH Posto LANDSTEINER HEMOGRAMA AUTOMATIZAD0 RECUENTO CELULAR teveocrros 580 to'sinns 40-100 IMPEDANCIA 45000 -@so00 HEMATIES 8 torainma — $5009°8.5000 INPEDANCIA PLAQUETAS 220.00 to'ainma 1500-4500 IMPEDANCIA HEMOGLOBIN’ HeMATOCRITO HEMOGLOBINA 1570 oi, -88; 14S avTowarizapo Brevis Hewarocrrro sr00 % 319-419% AUTOMATIZADO Cousranres conruscuLanes vou #0 ums 8-100 aurowariaco tem 38 = zro-m0 ‘urowarizab0 ceu 3 oa vTOwaTI2NGO row 235 5 ven te tna FORMULA DIFERENCIAL PORCENTUAL EOSNOFLOS 20 * anva BasoniLos a0 = nana Nonoctros 20 = ana tinrocrros ato = anal NeTaMeLocrtos a0 * wanda ABASTONADOS| 30 > nana SEGUENTADOS 600 * MANUAL EQMPROBACIONRECUENTO 059 ceroeeavo Vy ‘Octavio Paz 255 Ur. La Calera» Suri» Central Tleénica: 2175300 Ca: 99598-0047 Ermal:elasdlsgbosmegne «esultacosbios@blosmed net“ Blosmeddbiesmed et Pagina Web: Repl blosmed peOT Paciente : GONZALES NOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN, NI Taseassa Sexo Mascuteo Ease 2a om 19 Fecha; 1909-2022 Empresa: INNOVAACOUASA.C Fecha Nae. + 2597-1008 (Canausis ESSE [x [ANGOREFERENCAL—— rETODO ‘GLUCOSA BASAL TOD Tee 70-100 ENE COLOR, ~ > wank BIOS Med i ne T1424 ‘Octavio Ps2 285 Urb, La Cala» Suri» Central Teleféncs: 2175200 Cal: 29506-0047 “Emma etasbiosbiosmea nel yesultadosbos@blosmed nat" bismedbiesmed.net, "Bigina Wes htpcwenablzmed pePaciente GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN pace! Con ao ee = Se, ieee See on Soe fees EES es rosa — pera TERROR eae cece ESTATE | 3] mics J Vo rd 3 ed HOS Hex "aw" Lic Piet Gara Castle Oe “Gio ee ends ri a ie te sp Gs ino E-mail elasblosibiosmed ne reeuladosbios@blosmed na = bosmesBbiosmed nt Pagina Web: htm ioamed pe+ GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN 2 Yapedsed # Maseutna : daom aa ‘3.06-2022 ae Cates auige ke eee ‘a v rlsesent ue eons ens joer ne aoe ae a eon Leucoorros o-2 como (9), icnoscorico ) \/ oa 2% fe BIOS Med tebe ocueecm ri "roe Li Casilo Omtez2 is Rares ae ae ‘Octavio Pas 255 Ur. La Calera» Surqullo «Contra Telefnic: 217-500 Cal: 9596.0047 ‘all: tasblos@blosmed net -reultadosbionablosmes net Bosmes@biosted Ne Pagina Web: hp erm blosmec peORS INFORME PSICOLOGICO ‘Apelides y Nombres: GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN tad: 24 ANOS ‘cargo a Desempetar: TECNICO ELECTRICISTA Empresa: INNOVAACQUA SAC Fecha de Evalaucon: 13-08-2022 FACTORES Tateror Rama Nema Nore et a Meio [Ato Superior Superior Tabiad male x ‘Coordnacn ‘isomotora * Gapaidad do ANSTaTS ‘Sintsis, Riercn- concenvacion Gapaciiad de mena Citric Sentido Comin Gapacatad > Grganzacion RASGOS DE PERSONALIDAD Eeapidas erosona x ‘Capaccas ce ‘e6pstaion al vabalo x bajo presién Tapacidad adaption al meso ‘Capaccae para interalaconacse son x ‘personas tnii x pt 60 Hamiten Tusstonarie de Masiagh “SIGNOS DE ORGANICIDAD, a id x CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS: APTO (X) NOAPTO () — OBSERVADO ( ) Elser GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIN cera con scien y estates roca pra eect alcargo ae a8 esompetar. Fecha 13.08.2022Grays, MENGES Geowroy ea - 08% FICHA DE DATOS [Nombres y Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Cargo que tiene Fecha de Evaluacion Empresa WANE om (LLENAR POR EL TRABAJADOR) L- EXPERIENCIA LABORAL: aa 1. Tiempo de experiencia en el cargo que tiene ag See 2. Indique —tres_-~=seempresas.~—importantes.~— donde-—-haya__—trabajado Nes 4, {Has tenido ACCIDENTES ae su actividad laboral? SIC) NOG) 5. {Ha tenido alguna vez algin problema en el trabajo, como sanciones 0 castigos y como lo solucioné? SI() NOC) I1- ESCOLARIDAD 1. Grado de instruccién: Primaria( ) Secundaria( ) Técnico (>) Superior ( ) IIL- HISTORIA PERSONAL ORIGEN 1. Lugar de Nacimiento... 2. Lugar donde reside en la actu FAMILIA 1. Estado Civil: Soltero() Casado( ) Divorciado( ) Viudo( ) Conviviente (x) 2. {Cudntos hijos tiene? HABITOS DE CONSUMO 1, {Consume alcohol? SI) NO( ) 2. {Consume cigarros w otros? SI(_) NO) SALUD 1. @Ha recibido tratamiento psiquiatrico o Psicolégico? SIC.) NOG) fe. Bio: @) med. "Peralta Ascue Firma del trabajador..... Lie Bs Fo 0st 13-98-23Nombres y Apellidos: Empresa: (9c Fecha: < f 7 Bio: : . : = fi fe Med oe : * Lic. Ps Patricia Peralta Aseue =” Seti CP sp. 16801Lic. Ps. Patrict oo —~ Y Teeee t 4 poe C : \ i \ i > \Us a vy pre 0d Oho« pee Socror oF oP MUKA. Y ec IEA < NPS a AG LEI WEAF eefe) ga CARTA DE AUTORIZACION Form001_CADP030120_V01 Lima, 13-08-2022 Yo, GONZALES MOCHCCO GEOVANY CHRISTIAN Identificado con DNI/ CE / Pasaporte N°: PER73664544 Correo electrénico: geovany.gm@hotmail.com 1. Certifico que he sido informado acerca del uso de mi firma y huella digital que seran utliizados en cada uno de los formatos de los exémenes de salud ocupacional efectuados por Biosmed. 2. Autorizo a Biosmed a realizar los exémenes de salud ocupacional establecides segtn protocolos y perfiles elaborados por la empresa a la que postulo 0 vengo laborando de acuerdo a mi puesto de trabajo. 3. Asimismo, declaro que, en forma libre y esponténea, autorizo a Biosmed a proporcionar informacion con respecto a mi estado de salud, resultados de examenes au res (incluidos los examenes toxicolégicos), mis resultados de evaluaciones de salud ocupacional, contenidas en mi Historia Clinica, FRESCIA LEYTHONCon correo: 10 Con el puesto de : De la empresa : INNOVA ACQUA S.A.C 4, Autorizo a Biosmed a compartir la informacién de mi examen de salud ocupacional al area de Salud Ocupacional de la empresa. Organizacién o Institucién a la cual mi empleador brinda servicios en aquellos casos que la misma fuera solicitada. 5. Autorizo a Biosmed a que lo hallazgos de las evaluaciones médicas y psicolégicas efectuadas a mi persona, puedan ser tomadas en cuenta, de manera anénima, para fines de Investigacion. 6. La presente autorizacién se ampara en lo dispuesto en el Articulo 5° segundo parrafo, Arts. 13°, 25°, 27° y 29° tercer parrafo de la Ley General de Salud N° 26842 y el articulo 102° del DS 005-2012-TR, Reglamento de la Ley N° 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo. Asimismo, el articulo 13°, numerales 13.5, 13.6, articulos 14° y 17° de la Ley N° 29733 de Protecoién de Datos Personales y a su Reglamento, DS 003-2013-JUS, articulos 7°, 11°, 12° y 14°. N® Document de Ident as PER73664544 'O Firma: Huella Digital: