AÑO : MES: SERVICIO : GINECO-OBSTETRICIA

DIA DEL MES

DIAS DE HOSP. X 1 2 3 4 5 6 7 8
DIAS POST.OPERATORIO
DÍAS DE PUERPERIO

Hora PULSO TEMP M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

pedido
cama

160 41

Hr Ing 140 40

Edad 130 39

Sexo 170 38

Talla 110 37

100 36
RESP

60 90 35

P.A.

50 80 250

40 70 200

30 60 150

20 50 100

10 40 50
0 0

PESO
DIURESIS
E
G
DEPOSICIONES
R
E VOMITOS
S
O SIALORREA
OTROS

DIAS MENSTRUACIÓN
GRUPO SANGUÍNEO ( ) RH ( ) INTERV. QX
ALÉRGICA A MEDICAMENTO SI ( ) NO ( ) Especificar
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres :
Nº Historia Clínica: Condición: PG ( ) SIS ( ) Otros ( ) Nº Cama:
M

Licenciado Enfermería T
N