FUGEL i: LEJ.N°370
ees LEONCIO PRADO
CCHEN-CHEN
“ANO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
CONSTANCIA DE ESTUDIOS
LA QUE SUSCRIBE, DIRECTORA (E) DE LA |.E.I. N° 370 “LEONCIO PRADO” DEL
CENTRO POBLADO DE CHEN-CHEN MOQUEGUA, CON CODIGO MODULAR N° 1676352
HACE CONSTAR QUE EL NINO (A):
HUAYLLA MAMANI, BLANCA SAMYRA
Se encuentra estudiando de manera regular en el aula de 3 afios “SALA
AMARILLA”, matriculado con cédigo de estudiante N° 0000009096969, en la Institucién
Educativa Inicial N° 370 “LEONCIO PRADO” del Centro Poblado de Chen Chen, Provincia
Mariscal Nieto, Region Moquegua. UGEL. Mariscal Nieto.
Se expide la presente constancia a solicitud del padre de familia, sefior;
HUAYLLA SALINAS, JHONSON BACILIO con DNI 73463119; para los fines que estime
conveniente.
Moquegua 28 de octubre del 2022 RIMAC
segbier
Declaracién Jurada de Beneficiarios
Sefiores iL AC
Ciudad TNA
Ref Deciaracién Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida -
Temporal Especial de empleados y obreros.
De mi consideracién:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N°688 -
Ley de Consolidacién de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaracién Jurada
legalizando mi firma ante Notario Publico, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del
Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.
Primer Beneficiario: Cényuge o conviviente y descendientes sin restriccion de edad(*)
Apelidos yNombres | DNI | Fecha de | Pareniesco Domiciio
___| Nacimiento_| |
aylea Homan Polenct Samy |qcoger64 \i2-F -20/6 | Kij2 Pd ull Sewsalen
- . - - - 1
() Conviviente (de conformidad con Io establecido en al a
contarmidad con lo establecido en el articulo, 816 y 817 del Codigo Civil.
‘S6lo a falta de Declaracién de! campo correspondiente a Primer beneficiario:
Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) afios).
Apellidos y Nombres ONT | Fecha de J Parentesco Domicilio
Nacimiento |
| ee
eas eer |
|
2 ee | |
Neco a | I l l
En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario sera el propio
Asegurado. En caso de impedimento de éste, e| beneficio sera abonado a su cényuge, curador
0 apoderado especial
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Nombre del
Trabajador:
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FIRMA DEL COLABORADOR
Fecha: 29 -/0~ 202%
‘Huelia Digital HUAYLLA 10 10 2018
Pre Nombres 12 10 2026
BLANCA SAMYRA
Primer Apeliido Fecha Inscripcion
Fecha Emision
cane Apeliido Se
Fecha Caducidad
Nacimiento: Fecha y Ubigeo
7 12092018 040101
(ATA sexo
F
I
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