CODIGO:

REVISION:
Lista de Verificación de GLM-FRSS-006-
00
Montacarga 12
DICIEMBRE, 2021 PAG. 1 de 1
Área: Fecha:

Ítem Ítem A Evaluar No Cumple Recomendaciones Plan de Acción

Cumple

1 Existen Fugas de Combustibles

La Batería está limpia, cargada y
2 en buen estado
3 Nivel de agua de la batería
Las cuchillas del montacargas
4 están en buen estado
El mecanismo elevador con ó sin
5 carga está en buen estado
6 Dirección funciona bien
Los frenos se encuentran en
7 buen estado
8 Nivel de Líquido de Frenos Lleno

9 Nivel del aceite hidráulico llano

Al verificar las luces funcionan
10 adecuadamente
11 Cuenta con extintor
Tiene seguro y carga vigente el
12 extintor
Las luces intermitentes y la
13 Torreta funcionan
adecuadamente
Cuentan con espejo retrovisor
14 en buen estado
Los cauchos están en buen
15 estado y tienen bordado
16 El asiento está en buen estado
Cuenta con cinturón de
17 seguridad
La alarma de reversa funciona
18 adecuadamente
La rejilla de protección se
19 encuentre en buen estado
20 Tiene raspones el montacargas

Líder de SST Operador

Nombre: Nombre:
C.I. C.I.
Firma: Firma: