DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL ARTÍCULO 12° DEL

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DE

AGROLMOS S.A.

El que suscribe, SHIRLEY CINTYA RODRIGUEZ SANTOYO; identificado con DNI

N°45215286, Representante legal de la empresa; con RUC N° 20532042365 y domicilio fiscal en
URB. LOS ROBLES DE SANTA ROSA MZ. G LT. 17 SAN MARTIN DE PORRES – LIMA.

DECLARO BAJO JURAMENTO que en cumplimiento de lo establecido en el

artículo 12° del Reglamento Interna de Seguridad e Higiene Industrial de AGROLMOS
S.A, mi representada, en caso de obtener la buena pro, cumplirá con lo siguiente:

1. La Ley 29783 y el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por el

Decreto Supremo 005-2012-TR.
2. Asegurar que el personal de mi representada cumpla con las disposiciones del
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional de AGROLMOS S.A. y demás
normas complementarias de seguridad que resulten aplicables.
3. Facilitar la capacitación y entrenamiento en seguridad, salud y prevención de
emergencias al personal propuesto, con recursos propios o en convenio con
AGROLMOS S.A., de ser el caso. (Artículo49° de la Ley 29783 y de los Artículos 28°
y 29° del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional, aprobado por el Decreto
Supremo 005-2012-TR).
4. Informar en caso de accidente o incidente peligroso al Ministerio de Trabajo y
Promoción del Empleo, conforme a lo dispuesto en los artículos 110° del Reglamento
de Seguridad y Salud Ocupacional, aprobado por el Decreto Supremo 005-2012-TR).

Asimismo, mi representado se compromete a:

5. Coordinar con el responsable en Seguridad e Higiene Industrial de AGROLMOS

S.A. el desarrollo de la identificación de peligros y evaluación de riesgos de la actividad
contratada.
6. Presentar un Plan de Seguridad relacionado con las actividades objeto de la
contratación, así como un Plan de Contingencia para casos eventuales.
7. Obtener la Autorización de Trabajo habiendo considerado e implementando las
correspondientes medidas de seguridad.
8. Otorgar los equipos de protección e implementos de seguridad al personal a su cargo.
9. Presentar a la empresa las Póliza y Certificados de Seguro vigente y mantener al día
el pago de pólizas de seguro contra accidentes de trabajo.

FECHA: …12…/…09../2022…..

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA