CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo/nosotros, ……………………………………….. identificado/a con DNI ……….........

manifiesto que he/hemos sido informado/s acerca del método, objetivo y duración de la
evaluación psicológica que se aplicará a mi/nuestro menor hijo/a
………………………………………. de …. años por parte de los siguientes estudiantes del V
ciclo del programa académico de psicología de la Universidad Privada Antenor Orrego:
a) ………………………. Identificado/a con DNI……………………
b) ………………………. Identificado/a con DNI……………………
c) ………………………. Identificado/a con DNI……………………
Y declaro:
Que, he realizado las preguntas que me surgieron sobre la evaluación y que he recibido
información suficiente sobre el mismo.
Que, comprendo que la participación de mi menor hijo/a es totalmente voluntaria;
Que, puede retirarse del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que esto
repercuta en manera alguna sobre él/ella.
Por lo tanto, presto libremente mi conformidad para su participación en la evaluación
psicológica mencionada.
He/hemos sido también informado/a de que nuestros datos personales serán protegidos e
incluidos en un fichero que deberá estar sometido a y con las garantías del Reglamento General
de Protección de Datos referido a la protección de las personas físicas en lo que respecta al
tratamiento de datos personales
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para cubrir los objetivos
especificados en la evaluación psicológica de mi menor hijo.
Adjunto/adjuntamos al presente documento copia de mi/nuestros DNI/s

(ciudad), … de...................de 2021

Firma del padre Firma de la madre

DNI………………. DNI…………………