UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

OFICINA DE PRÁCTICAS PREPROFESIONALES

CASO CLÍNICO
Año: Promoción:

CENTRO DE PRÁCTICAS:

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres de la interna :
Ciclo :
Código :
Asesor del Centro :
Supervisor de la Universidad :

II. DISTRIBUCIÓN HORARIA

Días :
Turno :
Horario :
Horas mensuales :
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos :
Edad :
Sexo biológico :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Residencia actual :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Religión :
Composición familiar :
Lugar entre hermanos :
Personas con las que vive :
Familiar responsable :
Fecha de hospitalización :
__________________________________________________________
Evaluadora :
Ps. Responsable :
Fecha de evaluación :
Fecha de informe :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. OBSERVACIÓN GENERAL Y DE CONDUCTA
IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Técnicas empleadas :
Instrumentos utilizados :

V. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

1. Historia inicial:
 2. Educación:

3. Historia del trabajo:

4. Historia familiar:
Breve historia personal de la madre
5. Educación hogareña y religión:
6. Recreación:

7. Relaciones interpersonales:
8. Historia psicosexual:
a. Información sobre el sexo:

b. Historia sexual:
9. Enfermedades y/o accidentes:

10. Conductas de riesgo:

11. Antecedentes psiquiátricos en la familia:

12. Sobre el embarazo y actitud frente al problema:

VI. EXAMEN MENTAL

VII. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA PROBLEMA

VIII. RESULTADOS
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

X. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

XII. CONCLUSIONES
XIII. PLAN DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
XIV. LIMITACIONES

XV. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

OBSERVACIONES

Asesor del Centro Docente Supervisor de la UNMSM

Interna de Psicología