Monica Bartuilli (coord.) Pedro José Cabrera M.? Carmen Perifian PROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE cannes Guia tecnica de intervencién logopédica aor Terapia miofuncional Carlos Gallego TRASTORNOS DEL LENGUAJE EDITORIAL SINTESIS | Brora isaac ecmConsulte nuestra pagina web: wwwsintesis.com En ella encontraré el catslogo completo y comentado © Monica Baru (coord) Pedro José Cabrera M2 Carmen Perinn © EDITORIAL SINTESIS, S.A. Vallehermoso, $4. 28015 Madrid Team: 91 593.20 94 sitpwwwsintesi com ISHN: 978:84-975049.2.2 Depésito Legal: M-25 492-2008, Inypreso en Espa, Printed in Spain Reservadlos tados los derechos. Est prohibido, bajo las sanciones jpnales y el resarcimiento civil previstos en las ley, reproduc, repistraro transmit esta publicacion, integra o parcialmente, por ceulquier sistema de reeuperaciin y por cualguier medio, sea mecainico, clectténico, magnético,eleetroopticn, por folocopia ‘6 cualquier otto, sin fa autorizacion previa por escrito ‘de Fitoral Sintess, S.A. indice Prélogo scsmnarcnesscess Capitulo 1. La terapia miofuncional .. |. Definicién ul 1.2, Elsistema orofacial . 12 1.2.1. Formacin y deSa110ll0 nso 12 1.2.2. Deseripcién anaiémica 25 1.2.3, Descripcién funcional ses “4 1.24. Alteraciones anatémicas y fu incionales 50 1.3, Aplicaciones de la terapia miofuncional, Campos de actuacién del logopeda 81 Cuadro resumen . a . 84 Caso clinico 85 Preguntas de autoevaluacion . 86 Capitulo 2. Evaluacién miofuncional.. ot 9 . Historia clinica © anamness ... 90 2.2. Técnicas especticas de evaluacién orofacial 9 22.1, Evalvacién anatémica de los componentes 6500-MMUSCUIOPES nnn 99 2.2.2. Pruebas especificas 102Terapia miofunconat 2.3, Exploracién anatémica y funcional 2.3.1. Exploracién de los érganos del sistema ‘rofecial 23.2. Exploracién de ls furciones de sistema orofacial. 2.4, Diagnéstico de! clinico especialista y diagnéstico logopédico . Cuadro PeSUMEN cemnnnn Caso clinico ~ Preguntas de autoevaluaign wna. lo 3. Tratamiento |. Guia para el terapeuta .. 3.1. Objetivas del tratamiento miofuncional wn. 32. Condiciones generales de la intervencién 3.3. Tratamiento miofuncional ... 3.3.1. Intervencién en e! control postural (3.3.2. Intervencién en la musculatura del sistema 010f2CA 3.3.3, Intervenciin en las funciones del sistema. 2F0f00 3.34, Eliminacién de malos hdbitos relacionados con el sisterna orofacial _ 3.4. Consideraciones sobre Ia intervencién de otros profesionales 35, Programa de intervencioA ssn 3.6. Consideraciones al tratamiento, consejos y aspectos praciicos para la terapia riofunciona .. 36:1. Consiceraciones en funcién del momento de! tratarnienio: ol inicio, uramte el mismo yal final 36.2. Consejos 3.6.3. Aspectos prdctic0s wn. 377. Eficacia de la intervencién, seguimiento y recidivas .. Cuadro resumen Caso clinico = Preguntas de autoevaluacién 107 07 12 131 135 136 Ist 53 153 154 155 155 156 191 vm 204 208 215 216 216 221 223 228 230 232 24) indice Capitulo 4.Tratamiento Il. Guia para el paciente, familiares y otros profesionales - 243 4.1. El papel de la familia en la terapia miofuncional ... 243 4.2. Objetivos de la terapia miofuncional. none 44 43, Ejercitacién diaria miofuncional bésica 4, Orientaciones para la familia 244 45. Orientaciones para otros profesionales 262 Cuadro resumen .. = 263 Preguntas de autoevaluann 264 Clave de respuestas ... snnmnennne 267 Lecturas recomendadas y bibliografia 269Prélogo El propésito al elaborar la presente guia es proporcionar un primer acercamiento a la terapia miofuncional a todos aquellos estudiantes de Logopedia y otras disciplinas, pro- fesionales, pacientes y familiares interesados en ella, Dada la escasez. de publicaciones en este campo esperamos que sirva para cubrir el vacio que durante muchos aitos, cuan- do algunos logopedas nos aventuramos a formarnos mas especificamente en esta area, echamos en falta. Aunque actualmente el némero de publicaciones est aumentando y cada vez es mayor la demanda de intervencién miofun- cional, todavia es un tema bastante desconocido para muchas disciplinas profesionales. Por todo ello, esperamos que esta guia consiga aumentar la importancia que se le da en Ia actualidad al buen funcionamiento del sistema orofa- cial, mejorando asi el desarrollo y la calidad de vida de mu- chas personas. Por las caracteristicas de la guia no es posible describi ni dar soluci6n a todas las alteraciones miofuncionales que un logopeda pueda encontrarse en su vida profesional, pero sf proporciona la ayuda necesaria para establecer los obje- tivos prioritarios de intervenci6n asi como para planificar10. | Terapia miofuncional las sesiones y desarrollar ejercicios especificos a partir de los propuestos. De igual forma, como se indica reiterada- mente durante el texto, para que la terapia miofuncional sea efectiva es fundamental que el paciente tome concien- cia de la importancia de realizar la ejercitaciGn a diario, asi como trabajar la integraci6n de los patrones funcionales adecuados de la forma indicada por el logopeda para con- guir automatizarlos lo antes posible y que no se produz- can recidivas. Nos gustaria agradecer especialmente a todos y cada uno de nuestros pacientes, familiares, companeros de profesion, profesionales de otras disciplinas y amigos todo lo que nos han ensefiado y las ideas que han compartido con nosotros durante estos afos, aunque en muchas ocasiones no hayan sido conscientes de ello, y que de alguna manera hemos inten- tado recoger en esta guia. De forma especial, agradecer a muchos de ellos el ensefarnos que el nino que todos lleva- mos dentro y el sentido comun, tantas veces olvidado, son en muchas ocasiones lo que nos ha permitido tener el éxito esperado en nuestras intervenciones y conseguir la mejora, tanto interna como externa, de nuestros pacientes asi como de las personas que los rodean. Monica Bartuilli La terapia miofuncional 1.1. Definicién El término terapia miofuncional procede etimolégicamen- te de terapia (curacién) y mio (miisculo), por lo que inicial- mente podria definirse como una terapia orientada a la curacién de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los maisculos aunque, como se ver4 posteriormente, en la actualidad la intervencién se refiere principalmente a toda la musculatura implicada pero en el funcionamiento del sistema orofacial. La terapia miofuncional puede considerarse una espe- cialidad de la Logopedia cuyo objetivo es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y rehabilitar el desequilibrio presente en el sistema orofacial desde el nacimiento hasta la vejez y cuya etiologia puede ser muy diversa (anatémica, funcional, nourol6gica, etc.). La intervencién puede ser tanto de tipo activo, con par- ticipacién voluntaria por parte del paciente, como pasivo, sin participacién del mismo. Esta reeducacién se basa princi- palmente en una ejercitacién especifica, mediante praxias, masajes, estimulacién mecénica, ete., que tiene como finali-12. | Terapia miofuncional dad conseguir un equilibrio muscular orofacial que permita realizar patrones neuromotores de comportamiento del sis- tema orofacial adecuados. Aunque los campos de actuacién de la terapia miofun- cional son muy amplios (disfunciones orofaciales, malfor- maciones craneofaciales genéticas, congénitas 0 adquiridas, disfagia, etc.), la presente gufa se centrard en la intervencién en trastornos y disfunciones orofaciales en el contexto de una de las dreas para la que mas se emplea actualmente: odontologia y ortodoncia. 1.2. El sistema orofacial 1.2.1. Formacién y desarrollo La formacién y el desarrollo del sistema orofacial puede de: cribirse a nivel estructural, neuromuscular y funcional. A) Estructuras Para describir la formacién y el crecimiento de las estruc- turas propias del sistema orofacial es necesario diferenciar dos fases: la prenatal y la posnatal. 1) Fase prenatal Es la fase propia del desarrollo embrionario (8. semana de gestacién) que es eritico por su importancia en la formacién de estructuras propias del sistema orofacial como son la cabe- zay lacara, y el desarrollo fetal (97-402 semana de gestacion) donde terminarfan de formarse algunas de las estructuras. La cabeza y la cara surgen a partir de células de la cres- ta neural que forman, entre otras estructuras, los arcos bronquiales o faringeos (4.*-5.* semana de gestacién) de Copitulo |: La terapia miofuncional | | 3 los que terminarén por diferenciarse, gracias a la multi- plicacién celular, los mamelones o procesos faciales. Los arcos bronquiales son inicialmente seis engrosamientos cilindricos, mesenquimatosos, de los que el quinto acaba perdiéndose al ser una estructura transitoria en los seres, humanos, Estn formados por la prominencia frontona- sal, el estomodeo, los dos procesos maxilares y los dos mandibulares. De estos procesos faciales se originard la cara entre la 4." y la 8." semana de gestacién siendo posi- ble ya en la 5." semana observar en una visién frontal del embri6n una gran hendidura bucal asi como los arcos bronquiales. A continuacién se exponen las diferentes estructuras tan- to anat6micas como musculares que se originan de cada uno de los arcos bronquiales asf como su inervacion. Primer arco bronquial Anotérmicarnente: Inervacén + Parte posterior: pro. + Miisculos dela masti-- + Nervio trigémino (V eso maxilar a partir cacién: temporal, pte- par craneal), del cual se formarin el rigoideo y masetero, premaxiar; maxiar la + Vientre anterior del apéiisis cigomatica y —_digistrico. parte del hueso tem- + Milchicidco. poral + Tensor del velo del pa + Parte ventral: proce- _ladar so mandibular 0 cart + Periestaflino extemo, lago de Meckel” que + Mdsculo del martillo. originard el maxitar + Tensor del timpano, inferior el yunque y el mario. Anilo tioyp- * Matic cartiaginasa que consttuye uno de los centros de erecimienta del ster oro fac serco un soporte fundamental ce las estciuras adyacentes Su osfcacsn hacia la 6! semana de gestacin fri ol cartago condleo que terminard pr oscars hada los 200814 | Terapia miofuncional Segundo arco bronquial Anatémicamenie ‘Muselarmente Ineevacién + Apoiisisestiloides del» Misoulo estlohioideo. + Nervio facial (Vil par hhueso temporal + Vientre posterior del craneal). + Estribo, digistrico, + Ligmento esiohicidea. + Musculo auricular + Asta menor y porcidn + Musculos ce la expr. superior del cuerpo del sign facial hicides, Tercer arco bronquial Anotimicamente ‘Muscularinenie Inervaaito + Asta mayor y porcién + Misculo estiloiaringeo + Nervio glosofaringeo restante del hioides. + Constrictores supeno: (OX par craneal). res. Cuarto y sexto arco bronquial Anatéenicarmente Moseviorment fnervacién + Cartilagos laringeos: + 4° arco: periestafiino + 4° arco:rama laningea ‘iroides, cricaides, ari. externo y constricta- superior del nervio va- tenoides,comiculados res de la faringe. go (X par craneal). y cuneiformes, + 6° arco: miisculos in.» 6° arco:rama laringea irinsecos dela ringe. —racurrente del nervio vago. Las placodas (engrosamientos) nasales u olfatorias, que se generan a los lados del mamel6n (crecimiento carnoso externo semejante a una pequefta mama) frontonasal, se invaginan en la 5. semana para formar las fosas nasales que, Capitulo |: La terapia miofuncional | 15 durante la 6.* semana dardn lugar a los mamelones nasales externos ¢ internos, conformando cada uno de ellos una par- te de la nariz: — Prominencia frontonasal: deriva en el puente de la nariz y la frente. — Procesos nasales externos: originan las aletas de la nariz. — Procesos nasales internos: crean la punta de la nariz. A partir dela semana 7.* los procesos nasales se de- sarrollan creciendo hacia la linea media y, con la fusién tan- to de los dos procesos maxilares como de los nasales, se forma el labio superior, el paladar primario (paladar duro € incisivos) y el paladar secundario (paladar blando). El punto de unidn anterior de las dos placas que dan lugar al paladar primario lo forma el llamado agujero incisivo que cs la zona cn la que, cuando se produce una malformacién, se puede originar la fisura labiopalatina en todas sus for- mas (zona anterior: labio leporino y fisura del maxilar supe- rior; zona posterior: dvula hendida y fisura palatina). El labio inferior y la mandibula surgen a partir de los proce- sos mandibulares. Es gracias a las coanas (aberturas posteriores situadas entre la cavidad nasal y la nasofaringe) primitivas como se comunican, por detras del paladar primario, las cavidades nasales originarias con la cavidad bucal. La lengua tiene su origen en el suelo de la faringe. La estructura inicial a partir de la cual surge se denomina tubércu- lo impar, el cual esta formado por dos ganeglios linguales late- rales que, al crecer, dan forma a los dos tercios linguales ante- riores, La base de la lengua se origina a partir del 3." y 4° arco faringeo, y se encuentra inervada por los nervios gloso- faringeo y vago. Los misculos linguales tienen su origen en cl suelo de la faringe emigrando posteriormente hacia la par- te anterior.16 | Terapia miofuncional Capitulo 1: La terapia miofuncional | |7 Cuadro I. La lengua surgirfa a partir de la porci6n ventral de los arcos bronquiales: — 1" arco: origina el cuerpo de la lengua que esta iner- (Gaal 2 vado por el nervio trigémino, — 3. arco: forma la porcién lingual posterior al surco Membrana bucofaringea. 2 en forma de “V” que es inervada por el nervio gloso- anaes Iniciacién del arco mandibular 3 — 4. arco: deriva en la raiz de la lengua y la epiglotis y See ri es el nervio vago el encargado de su inervacidn. Prediete Gales El 2” arco no participa porque es absorbido por el 3.°, Procesos nasles. a Procesos maxlares, Grgano vorneronasal Masouilos hipoglosos (lengua) por lo que nervio facial no interviene directamente en la iner- vaci6n lingual pero sf lo hace indirectamente a través de la cuerda del timpano que realiza la inervacién sensitiva de los dos tercios linguales anteriores. Coanas prinitvas. ie En el cuadro 1.1 se resume la cronologia embrionaria de Paladar primario. las principales estructuras del sistema orofacial. Labio superior Hay que sefialar que el perfodo fetal, a diferencia del Tic isin embrionario, se caracteriza por la variabilidad en el creci- Ha cy a. miento del maxiar que es mayor respecto del mandibular, adaneciee ; legando a igualarse el tamafio de ambas estructuras en la Labo inferior y mandbul semana 11," de gestacién para después retrasarse de nuevo lines salvares el crecimiento mandibular, siendo la situacién en el momen- Tabique nasal to del nacimiento de retrognatia. one 2 Fusién rebordes palatinos. 8 Esbozos dentarios, 8 2) Fase posnatal = {a - Osicacién del exqueeto craneofcial 10 Aunque los arcos bronquiales son los encargados ini- ———— cialmente de conformar el aspecto tipico de la cabeza y el Fusion paatina completa, 3 meses cuello, es en el periodo posnatal, con la aparicién de los cor- Caco netes nasales, senos paranasales y dientes, cuando la cara ae pas adquiere su forma adulta definitiva. since ea En el momento del nacimiento los huesos craneales no = 2 . estan fusionados sino que se disponen separados por seis bre- Apertura palpebral (de los plrpados). ‘7 meses chas llenas de membranas denominadas fontanelas que iran18 | Terapia miofuncional cerrindose y osificandose durante los primeros aiios de vida. El maxilar es bajo y relativamente pequeio y no es hasta los nueve meses cuando la mandibula aumenta tanto horizon tal como verticalmente. Los recién nacidos suelen tener la mandibula retruida y Ja boca y la cara pequenas, lo que hace que el tamaiio de los ojos parezca mayor al igual que la frente y la parte superior de la cabeza, La apariencia ancha de la cara tiene su origen en la escasez. de crecimiento vertical respecto al horizontal que es similar al del adulto, Ser durante los tres primeros afios de vida cuando se produzca el crecimiento cefalico mas importante que est condicionado por la calcificacién, la erupci6n dentaria y los misculos masticadores. Este creci- miento se realizard en las tres dimensiones: vertical, hori- zontal y antero-posterior. La lengua alcanza su tamaiio definitivo a los 8 aftos de edad aproximadamente, y su funci6n en la fase de desarrollo del sujeto es la de realizar una modelacion de los componen- tes dseos del sistema orofacial (Wolfrang Bigenzahn, 2004). Sobre el desarrollo de los dientes hay que indicar que, una vex que erupcionan dentro de la cavidad bucal y se encuen- tran con su antagonista, se podria decir que se encontrarfan en la denominada fase eruptiva funcional. Fl tiempo que tar- da en caerse un diente y salir otro es de unos 7 a 10 meses, siendo la mitad el tiempo en el caso de las muelas. Las pie- zas dentarias siempre estan en movimiento, aunque éste sea leve, y tanto su erupcién como movilidad estén en funcién de las necesidades de! propio cuerpo durante toda la vida. Respecto a la denticién se pueden diferenciar varios tipos: = Denticién primaria o temporal. También denominada denticién infantil, decidua o de leche, Ia forman 20 piezas dentales. Comienza en la vida intrauterina pero no se completa hasta los 2-3 afios. La nomenclatura de las piezas asi como la erup- cién de las mismas es la siguiente: Capitulo 1: La terapia miofuncional | |9 ee ee od <— Laterates 4 Cannas: 16-18 meses <— 1." molares (premolars): Toa ldmeses 14 2 molars: 20 30 meses eee | La secuencia de erupcién quedaria representada de la siguiente forma: a) Incisives centrales primarios. b) Incisivos laterales primarios. ¢) Caninos primarios. d) Primeros molares primarios. e) Segundos molares primarios. Ariba a b dee Abajo a b dee Denticién mixta. Se denomina asi porque es un perio do en el que coinciden piezas deciduas, que todavia no se han cafdo, con piezas definitivas que empiezan a cre- cer. Comienza a los 6 afios y termina a los 12 aproxi- madamente. Denticién permanente o adulta, Empieza a los 6-7 aitos y dura hasta los 18-21 afios que es el momento en el suelen aparecer los cordales 0 muelas del juicio que son las tiltimas piezas en salir. Esta fase estarfa determinada por la aparicién de los primeros molares permanentes que son piezas funclamentales para que se produzca la correcta oclu-20 | Terapia miofuncional sién definitiva. piezas. La erupcién permanente favorable se desarrolla- ria de la siguiente forma: sta denticién se compondria de 32 1. Incisivos centrales inferiores: 6-9 afios 2. Incisivos centrales superiores: 6-8 afios. Incisivos laterales: 7-9 afios. 3. Caninos: 9-12 aos. 4. 1£~2° premolar: 10-11 afios 5. 1°" molar permanente superior e inferior: 6-7 aitos. 2° molares: 11-13 afios 6. 3° molar (muela del juicio): 17-21 aiios. Durante esta etapa el sistema orofacial influye de forma definitoria en el desarrollo bucofacial confor- mando las estructuras estiticas y dindmicas definitiva Eatc proseao estard determinado, desde el punto de vis ta evolutivo, por factores genéticos, esqueletales, mus- culares y dentales, y es por la diversidad de variables que Jo condicionan por lo que la conformacién bucofacial definitiva resulta tan heterogénea y compleja. * Teorias sobre el crecimiento facial El desarrollo del sistema bucofacial se produce mediante un proceso morfogenético que se basa en el hecho de que la velocidad de depdsito 6seo es mayor en las zonas de creci- miento. Este se origina en funcién de la reabsorcién de los hue- sos y de la actividad de depésito y esta influenciado tanto por la actuaciGn de mdsculos y articulaciones como por Ia forma- cidn de cavidades y dientes. Hay que indicar que el crecimiento facial esté ligaco al craneal, por lo que es fundamental tener en cuenta esta influencia de cara a la intervenci6n, Son varias las teorfas explicativas del proceso morfoge- nético (Principio V, Teorfa del tabique nasal de Scott, Teo- Capitulo 1: La terapia miofuncional | 2 ria de las tuberosidades maxilares, ete.). El principio funda- mental de todas ellas afirma que la cara crece hacia abajo y hacia delante y son las zonas mandibular y maxilar las que se verian influidas de forma mas especifica por los muisculos del sistema orofacial. B) Neuromusculatura » funciones Desde el punto de vista del desarrollo neuromuscular y funcional también se pueden diferenciar dos fases: una pre- natal y otra posnatal. 1) Fase prenatal De esta etapa hay que destacar la precocidad con la que empiezan a ejercitarse estructuras del sistema orofacial que condicionardn el posterior crecimiento del mismo. Las principales funciones relacionadas con el sistema oro- facial asi como la semana de gestacién en la que empiezan a manifestarse se detallan en el cuadro siguiente: Cuadro 1.2 ince) = Semana de gestacién Respiracidn: movimientos de diaftagma, ‘trax y abdomen. & Succion-degluci6n ocasionales de liquide 218 amnnistico, Succin aticaz. no rica, 2 Succién eficar, degluciin ntmica 34-36 Movimientos mandibulares de apertura y cierre rapido © lento. LOL22 | Terapia riofuncional 2) Fase posnatal En [a fase posnatal terminarfan por desarrollarse las prin- cipales funciones del sistema orofacial que en principio se producirfan de forma refleja y sobre las que progresivamente el nifio irfa adquiriendo control. Es fundamental tener en cuenta que la demora excesiva en la desaparicién y adquisicidn de funciones puede alterar negativamente el correcto desarrollo del sistema orofacial, por no hablar ce su influencia en otros aspectos evolutivos del nifio (madurativo, emocional, ete. Cuadro 1.3 ~ Funcones O3 meses + Reflejos de busqueda, succién-deglucién coordinados, mor sida y néusea. + Movimientos inguales antero posteriores y arriba-abajo en “elaci6n con los movimientos mancibulares, + Succiona y traga coordinada y rirricamente. + La lengua lena la Cavidad bucal + La laringe esté uy alta y a faringe es muy corta, 3.6 meses + Hexién y extensién mas activa de la cabeza que permite el jerre labial y el transporte del aimento para deglutiio. + La lengua es més independiente y activa. El pice lingual empieza a realizar movimientos ascendentes y descen- lentes. ‘Comienzan a dar pequefios sorbos. Se puede iniciar la alimentacién con cuchara, moviéndo- se al labio inferior hacia dentro y hacia arriba al retirar ésta, Percepcién activa de alimento en la boca. Se inicia la masticacién por la coordinacién de los movi- rmientos de a leng.a, meiilas y mandibula Estabiizacién man- slibular con la aimentacién s6lida. 69 moses >> Capitulo I: La terapia miofuncional | 23 Cuadro 1.3. (continuacién) Edad — Funciones = * Lallengua cemienga a lateralizarse y a realizar movimientos ‘ondulatorios y anteroposteriores voluntariamente. La par- te posterior va ascendiendo para deglutir el bolo, * Los labios actin de forma més activa, 9-12 meses * Larotacién mandibular posibiita los movimientos necesarios para la mastcacién, siendo éstos més independientes. ‘+ Aumenta la censibiidad propioceptiva de los alimentos lo ‘que permite mantener trozos de comida en la boca, sepa rarlos o juger con las distintas consistencias, + Para beber es necesario que siga extendiendo la cabeza hacia atras, 12-24 meses + Es el momento en el que se terminan de adquitir las prin pales funciones del sistema orofacial + Laexterocescién y la propiocepcién no estén coordinadas _adecuadamente y una sensacién puede anulara otra y pro cducir aspiraciones durante la deglucién. * Los labios lalengua y la mandibula tienen movimientes cif renciaclos. + Se estabiizan los movimientos mandibulares adapténdose als distintas consistencias, +24 meses + Los movimentos cada vez son mas clferenciados,rimicos coordnados, aunque hasta los 36 meses no se puede con- siderar que los movimientos deglutorios estén plenamnente diferenciades. La aparicién de los ocho incisivos marcaria el limite de la etapa de succisn y el comienzo de las modificaciones fun- cionales de la musculatura pertinente que favorecerd cl esta- Dlecimiento de la degluci6n definitiva, Esta fase se extende- rfa hasta los dos afios aproximadamente. A partir de ese momento, el control praxico de los dife- rentes érganos se desarrollaria tal y como queda reflejado en el cuadro siguiente:24 | Terapia miofuncional Cuadro 1.4 Esiructuro Edad Praxios labios 3-4 afios__ + Frunciry distander los labios contactando, + Abocinar labios (colocarlos en forma de bocina). + Besar + lmtar esquerras wocales fa, ol, en formas alas. + Sonrisa contectando y sin contactar labios afios + Fruncir y distender labios sin contactar, * Secuencia de esquemas vocales /a/, ol, fu, ff il * Vibracién de labios. Me 103 superior © inferior 5-6 afios + Sostener una moneda con los labios + Levantar comisura derecha. + Levantar comisura izquierda + Desplazar fteralmente hacia uno y otro lado. Lengua _2afios_+ Proyeccidn-retrusién lingual Henny evarla hacia las coninures Ligh. 4afios + Colocar la lengua sobre fos dientes * evar el dpc lingual detrs de los incisivos supe + Realzar una vibracién Cora 2afios + Soplar + Mimica de la “isa + Cerrar los ojos. + Inflar mejilas. + Mostrar ios dentes, + Mimica del lato. 5 aos + Abrir y cerrarlos ojos, + Expresin de enfado, + Fruncir a frerte, +7 afios * Colocar los lbios para silbar. + Guifar un oje manteniendo el contrario abierto. * Doblar lio inferior hacia fuera con la boca cervada. + Levantar el mentén. + Inflar una sola mea Copitulo 1: La terapia miofincional | 25 Finalmente, y de cara a la intervencién, es importante tener en cuenta los diferentes planos en los que la motri dad bucal desarrolla sus movimientos: 1. Vertical. Mediante la apertura y el cierre mandibular, la lengua y la mandibula realizan un movimiento con- junto de elevaci6n-depresién que se combina con un movimiento flexor-extensor. 2. Horizontal, Se producen movimientos horizontales al aumentar la consistencia de la comida. Primero el nifio realiza pequefios movimientos laterales y después transporta el bolo de un lado a otro. 3. Diagonal. La mandibula comienza a combinar movi- mientos de apertura y cierre, laterales, diagonales y de rotacién. 1.2.2. Deseripeién anatémica El sistema orofacial es el conjunto de érganos encargado de las funciones de respiraci6n, succién, masticaciGn, sali- vacién, degluci6n, habla y fonacién. Estas funciones pue- den clasificarse en tres grupos: respiraci6n, alimentacién (funciones primarias) y articulacién y fonacién (funciones secundarias). Es de suma importancia conocer la relaci6n entre la forma y la funcién de los elementos del sistema orofacial, asi como de sus posibles alteraciones. Todo este sistema de Srganos y misculos se encuentra coordinado Por el sistema nervioso central (SNC) y periférico que envia estimulos nerviosos a los musculos para que puedan ejer- cet las funciones. Los 6rganos principales que componen el sistema orofa- cial son éscos (estéticos, excepto la mandibula) y muscula- res (dindmicos), aunque también existen elementos tendi- nosos y ligamentosos asi como gléndulas, ganglios, etc.26 | Terapia miofuncional A) Componentes dseos 0 estdticos Los més importantes del complejo orofacial son los siguientes: — Créneo. Compuesto por 1 hueso frontal, 2 tempora- les, 2 parietales, 1 occipital (huesos externos) (figura 1.1), 1 esfenoides y 1 etmoides (huesos internos). Los huesos externos ¢ internos del créneo son de suma importancia ya que estn cubiertos por varios miiscu- los implicados en las funciones orofaciales misculo temporal, que se origina en el hueso tem- poral, o los misculos pterigoideos cuyo origen esta en las ap6fisis pterigoides del hueso esfenoides. — Cara. Compuesta por 14 huesos: 6 pares (maxilar supe- rior, cigomditico-malar, nasal, palatino, lagrimal y cor- nete nasal inferior) y 2 impares (vomer y mandibula), Figura I.1. Misculos mas importantes del sistema orofacial |) Frontal.2) Masculos de la nariz. 3) Orbicular del ofo, porcién orbitaria. 4) O-bicular de los labios. 5) Buccinador. 6) Masetero. 7) Mentonianc. 8) Orbicular del ojo, porcién palpebral opinulo 1: La teropia miofuncional | 27 — Hueso hivides. Se encuentra situado entre la laringe y Ja mandibula. Tiene forma de herradura y presenta dos astas mayores y dos astas menores. Es muy importan- te ya que sirve de fijaci6n a numerosos misculos encar- gados de la deglucién, En él se insertan los misculos suprahioideos ¢ infrahioideos, proporcionando un equi- librio a la musculatura suprahioidea e infrahioidea del sistema orofacial. — Laringe. Es un 6rgano cartilaginoso formado por dis- tintos cartilagos. Su funcién, ademas de la fonacién, es permitir el flujo de aire proveniente de los pulmo- nes para la respiracién, asi como la proteccidn de la tréquea y el érbol bronquial durante la deglucion (fun- ci6n que ejerce directamente la epiglotis). La cavidad bucal es el centro principal del sistema orofa- cial. En ella se van a encontrar los elementos anatémico-fun- cionales mds importantes en la realizacién de las fuucion de este sistema orofacial. Los elementos éseos fundamenta- les de la cavidad bucal sor = Maxilar superior. Est formado por dos huesos simé- tricos que se unen en la linea media. En él se insertan las piezas dentarias superiores formando la arcada dentaria superior. — Mandibula. Bs un hueso tinico que cuenta con dos articu- laciones condileas 0 céndilos mandibulares. Se articula con la fosa del hueso temporal dando lugar a la articu- laciGn temporo-mandibular (a partir de ahora ATM). La ATM és una articulacion bicondilea que se mueve ala vez y tiene movimientos analiticos (rotacién y tras- laci6n) y globales (apertura, cierre, protrusién [mover hacia delante], retrusién [mover hacia atrds] y diduc- cién [mover lateralmente]). En la mandibula se inser- tan los musculos encargados de la masticacién que per- miten que esta articulacion sea movil.28 | Terapia miofuncional — Paladar és¢o 0 paladar duro. Esté formado por dos kimi- nas éseas que se unen er la linea media y forman la par- te superior de la cavidad bucal. En él se encuentran los pliegues palatinos, punto en el que se colocaré el Apice lingual en posicién de reposo y durante la deglucién, y la espina nasal posterior, que es una apéfisis que unifi ca en un punto la zona mas posterior del paladar seo. — Piezas dentarias. Varian en funcién de la etapa de den- ticidn. Las piezas dentarias estén dispuestas en cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, infe- rior izquierdo e inferior derecho. Tanto en la denti- cidn adulta como en Ia dentici6n infantil cada cua- drante se representa por un ntimero, del 1 al 4 en dentici6n adulta y del 5 al 8 en denticién infantil, segiin la disposicién citada anteriormente. La denticién infantil cuenta con un nimero de 20 piezas dentarias, cinco por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino y 2 molares. La denticidn adulta cuenta con 32 piezas dentarias, ocho por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 ca- nino, 2 premolares y 3 molares. Cada pieza dentaria se representa con un mémero ardbigo comenzando desde el incisivo central hasta el (iltimo molar de cada cuadrante, de tal forma que el incisivo central seré el niimero 1 y asi sucesivamente hasta el tercer molar 0 niimero 8. En el cuadro 1.5 se detalla un resumen sobre la numeracién de cada cuadrante y cada pieza | dentaria. Para poder nombrar las piezas dentarias de una forma general y rapida se ha creado una nomenclatura general inter- nacional en la que cada una corresponde a dos mimeros: el primero representa el niimero de cuadrante en el que esta la pieza dentaria y el segundo, el ntimero de pieza que es la propuesta. Por ejemplo: el incisivo central superior derecho en denticin adulta sera la pieza 11 y el canino superior izquierdo en denticién infantil ser la pieza 63. Capitulo 1: La terapia miofuncional | 29 Cuadro 1.5 “Gace ‘Dendade acute Denuciininjanel Superior derecho i 5 Superior izquierdo e 6 Inferior iquierdo 3 7 Inferior derecho 4 8 “Piezo ontario Dentin adit. Dewi infant Incsivo central Incisivo lateral Carino Le premolar 2° premolar Le molar 2? molar 3 molar (cordal) 4 Es muy comin entre los clinicos especialistas en odonto- logia y ortodoncia el uso de odontodiagramas (figura 1.2) donde se esquematizan los cuadrantes y las piezas dentarias con su correspondiente numeracién (x = piezas de denticin definitiva o adulta; x = piezas de denticién infantil o decidua). Cuadrante superior derecho 18 17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 SI Cuadrante superior izquierdo 21 22 23 24 25 26 27 28 61 62 63 64 65 48 47 46 4S 44 43 42 4) 85 84 83 82 81 Cuadrante inferior derecho 31 32 33 34 35 36 37 38 RB 14 15 Cuadrante inferior izquierdo30 | Terapia miofuncional POSeLCOMM Ny rte ‘Maxilar superior ‘Maxilar inferior sts a7 “Maxilar superior Maxilar inferior Figura 1.2. Odontodiagramas. B) Componentes musculares Los miisculos permiten que las funciones orofaciales pri- marias y secundarias se puedan desarrollar. Es muy impor- tante que exista un correcto desarrollo y equilibrio de toda la musculatura orofacial para poder llevar a cabo una funcién de forma correcta. Este equilibrio se produce entre las fuer- zas musculares externas 0 extrabucal (labios, buccinado- res, ete.) y las fuerzas musculares internas o bucales (muscu- los linguales principalmente) (figura 1.3). Indicar que varios grupos musculares pueden estar impli- cados tanto en la realizacin de algunas funciones como en los movimientos de los érganos. Capitulo 1: La terapia miofancional | 3 Orbicularis aris Fuerza de & Fuerza de Jos labios” CORN la lengua - ay Figura. 1.3. Diagrama que refleja el equilibrio de fuerzas intra y extrabucales (Segovia, 1988). Cuadro 1.6 Misco --Funcién lnervacicn, ‘Masticatorios Movimientos mandibulares Trigémino (V) + Misculos elevaderes: Mesicacién Mowimientos de N. tigémino (V). masetero,temporalpte- ascenso y lateralizacién cle ‘igoideo intemo,pteri- la mandbuia, ideo externo, = Musculos deprescres: Mastcacién Movimientos de N. trigémino (V). Cigéstrico, genihioideo, apertura de la mandbula, mmilohiciceo,32 | Terapia miofuuncional Capitulo 1: La terapia miofuncional | 33 Cuadro 1.6 (continuacion) Cuadro 1.6 (continuacién) Misco Funcién __ Inervadién Expresiin fact Expresisn facial, Funciones N facial (Vt) Del velo del poladar Elevan y tensan el paladar: Plexo faringeo: N del sisterma orofacial funcion respiratoriz, deglu- losofaringeo y N. Tarai a = tora suctona,fonatoria —_vago (IX-X) + M1 orbicular de fos la- Respiraciin.Succén. Expre- facial (Vi) e I oH VEN) bios. 6 facial Articulacién + MLelevador del paladar. Eleva el paladar hada lafa- N.vago 0X), + Mbuccinador: Succién. Habla, FunciGn se- facial VI). s iL eee cundaria en masticacién + Mtensor del paladar. —Tensa el velo del peladar: _N.trigémino (V) + Mimentoniano, levacon yreracadn dalla Naa (VI + Mde la Gul Eleva y retraclaiwla.—_ N.vago 0%). biosperior + M.palatogloso. Proyecta el velo del paladar_N. vago 06) + M, labio superior, ele- Expresién y mimica facial. N- facial OI) ada abajo y adelante. ema aot + M.palatofaringeo. Eleva el velo del paladar, fa. N. vago 00. ees : singe y ering en a cegucs cigomico mayor y me- ite y eine nia cen nor risorio de Santo- De a fringe Flevan y constrinen a farin- Plexo faringco: N. Saas See s¢.Importantes para ncn glosofaringco y N + Musculos de mari, Elevacién y dlatacién de las N aca (I. ee eglutoria ve (OX) narinas Funcin respirator + Mizculo elevacores. Eleva la faringe en bs deg Plexo faringeo (DC Mica facial ee. * -Muscuios dela engua ——-Movrientostinguaks Tama- N. hipogloso Ox) + M esilotaringeo Eleva la laringe en deglu- N.gosolageo (00. joy forma dela leneva a én + Bainsecos Movimientos globales de la N.hipogloso (XI). + M palatofaringeo. Eleva la laringe en deglu- Ni. vago (¥). lengua én = Musalpingofaringea. Eleva la laringe en deglu- Plexo faringeo (IX. + M.geniopiosa. Protrusion lingual = Mgenitioides, __Elevadion y depresién parte Nhipogloso Oxi : se ». ee Del alo Establizacion del crdneo e N. espinal (<).Ple + Mhiogioso Depresién igual Nhipogtoso (Ga oe hioides xo cervical + ri eatilogioso Retrusién lingual. ~ Nohipogioso Oxi). + Eemocleidomastoideo, Fla la cabeza. Flexicn dle la N espinal Oy ple «cabeza. Rotacién dela cabe- x0 braquial asin poe sir de N po OD a la lengua. SS cide URE ta AF i + Escalenos. Elevan las costillas en inspi- N. espinal (XI). Ple- Tietoy fora abloga: Niipodexs Ga) es Bu ae > -34 | Terapia miofimcional Cuadro 1.6 (continuacién) Funcién + Recto anterior mayor y Flexidn de cabeza y colum- Plexo cervical, menor dela cabeza. na vertebral. i a accién es unilateral, gira la cabeza a ese lado. + Obiuo mayory menor Extensin y rotacién de la Nervio subocciptal cabeza De acuerdo con Rodriguez y Smith-Agreda (1998), los miisculos més importantes del sistema orofacial en el trata- miento miofuncional son los que se exponen en la figura 1.4. Figura |.4. Misculos mas importantes del sistema orofacial. 1) Frontal. 2) Misculos de la nariz.3) Orbicular del ojo, porcién orbitaria. 4) Orbicu- lar de los labios. 5) Buccinador. 6) Masetero. 7) Mentoniano. 8) Orbicular del ojo, porcion palpebral. (Tomado de Sobotta et al, Atlas de Anatomia Humana, Madrid, Panamericana, 2001.) Capitulo 1: La terapia miofuncional | 35 ©) Otros componentes del sistema orofacial Las glandulas salivares realizan la funci6n de salivacién y mantenimiento de la humedad de la boca. Existen glan- dulas menores (repartidas por toda la cavidad bucal) y tres pares de glindulas salivares mayores: parétida, submandi- bular y sublingual. © Descripcién anatémica observacional. Biotipo corporal y biotipo craneal y facial ‘Numerosas investigaciones han estudiado la relaci6n entre el biotipo corporal, el biotipo craneal y el biotipo facial, en rela- cién con distintas funciones o disfunciones orofaciales. 1) Biotipo corporal “El biotipo es un cardcter genético ¢ invariable del indi- viduo, que proporcionaré respuestas distintas a las mismas causas perturbadoras de su desarrollo, asf como a las tera~ péuticas” (Planas, 1994). El doctor Planas fue el primero que describié la relacién existente entre las estructuras corpora- les y craneales y el desarrollo de las tres hojas blastodérmi- cas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Gracias a la embriogénesis el doctor Planas (1994) des- cribe cuatro clases de biotipos corporales genéticos, valo- rando los aspectos anatémico y fisiolégico: ~ Biotipo corporal endoblastico. Los sujetos que lo pre- sentan se caracterizan por ser de estatura baja y cor- pulencia excesiva. La grasa predomina en todo el cuer- po, el crdneo es braquicefélico y la cara redonda, con una nariz céneava y labios anchos y blandos. ~ Biotipo corporal mesoblastico, Estos sujetos tienen una talla inferior a la normal, Presentan una corpu- lencia y un peso excesivos. Los miembros superio-36 | Terapia miofuncional res ¢ inferiores son cortos, anchos y bien muscula- dos. El créneo esté bien desarrollado en todos los diémetros pero més en altura que en anchura, sien- do mas frecuentes las formas mesocefélicas y bra- quicefélicas. — Biotipo corporal cordoblastico. El sujeto con un bio- tipo corporal cordoblistico se caracteriza por presen- tar una talla superior a la media, suele set delgado y su desarrollo 6seo y muscular es excelente con tron- co alargado. El crénea esta bien desarrollado en todos sus didmetros, mas a menudo con formas mesocefali- cas y dolicocefilicas. La frente es alta y protuberante y la cara esta bien modelada estando los tres tercios faciales proporcionados, al igual que los dientes. ~ Biotipo corporal ectoblastico. Los sujetos con este bio- tipo presentan una talla mediana y una ligereza gene~ ral de todos los sistemas orgdnicos. El desarrollo del tronco es insuficiente en comparacion con las extre- midades que son alargadas. El craneo es a menudo dolicocefilico y a veces presenta aplastamiento de las regiones temporalesy parietales. La cara est poco desarrollada y es angulosa, con mentén estrecho y cor- to, el paladar es ojival y presenta un retrognatismo mandibular. Los trabajos del doctor Planas son una aproximacién a a anatomia y fisiologia de los sujetos desde el punto de vi ta de la embriogénesis. Cada terapeuta puede seguir el mode- Jo que considere oportuno, ya sea siguiendo los estudios de este experto o de otros autores. 2) Biotipo craneal Para poder determinar el biotipo craneal y facial de un sujeto, se realiza un andlisis de la cara de éste, trazando una linea vertical imaginaria que divida la cara en dos partes igua- Capitulo 1: La terapia miofuncional | 37 Jes para poder observar si existen asimetrfas faciales. Para ello se divide la cara en tercios faciales de forma arménica. Se toman como referencia los siguientes puntos (figura 1.5): — Primer tercio facial o tercio superior: abarca desde el nacimiento del pelo hasta la glabela o punto més ante- rior del hueso frontal. = Segundo tercio facial o tercio medio: abarca desde la glabela hasta la espina nasal anterior o punto subna- sal, justo debajo de la nariz. — Tercer tercio facial o tercio inferior: abarca desde el punto subnasal hasta el punto mentoniano o punto ins inferior del mentén. 1. Superior | 2. Medio | 3. Inferior Figura 1.5. Division de la cara en tercios faciales: 1) Superior. i 2) Medio. 3) Inferior. Esta division en tercios faciales puede ayudar a la hora de clasificar a los sujetos segiin su biotipo facial-craneal en tres grupos: dolicofacial, mesofacial y braquifacial (fi- gura 1.6). ~ Braquifacial. El sujet presenta un crecimiento hori- zontal de la cara. Esta es corta y ancha, la mandibula es grande y cuadrada. Presenta una fuerte muscula- tura de cierre.38 | Terapia miofuncional = Dolicofacial. Se caracteriza por un crecimiento yerti- cal de la cara. Esta es larga y estrecha. Presenta una debilidad en la musculatura de cierre. — Mesofacial. En este caso las tres partes de la cara se encuentran proporcionadas, observandose un cre- cimiento oblicuo de la misma. Longitud y anchura intermedias, Figura 1.6. Biotipos craneales-faciales: A) Dolicofacial.B) Mesofacial. C) Braquifacial (Zambrana y Dalva, 1998). 3) El perfil facial-craneal Para determinar el tipo de perfil, el clinico trazaré una linea imaginaria que partira desde la pupila hasta el infinito en sentido horizontal. En sentido vertical se marcara una Capitulo I: La terapia miofuncional | 39 {nea imaginaria perpendicular a la anterior, con la que se cruzara, Esta linea partira desde la glabela o punto més ante- rior del hueso frontal y pasar por la espina nasal anterior 0 punto subnasal en direccién caudal. Se tendré en cuenta la posicién de la mandibula y, en su caso, del ment6n para poder determinar los perfiles faciales de los sujetos. Asi se puede hablar de: — Perfil ortognatico: donde el ment6n queda en el mis- mo plano que la linea formada por la glabela y el pun- to subnasal (figura 1.7A) — Perfil retrognatico: detallado en el subapartado 1.2.4, Alteraciones anatémicas y funcionales (figura 1.7B). = Perfil prognatico: detallado en el apartado 1.2.4. Alte- raciones anatOmicas y funcionales (figura 1.7C) \ Sy ON Figura 1.7. Perfiles faciales. A) Ortognatico. B) Retrognatico. C) Prognatico. * Descripcién de la oclusién dental A la hora de realizar la descripci6n de la oclusién dental hay que tener en cuenta los distintos planos del espacio rela- cionados con el cuerpo humano, como son el plano transver- Sal, sagital y vertical. A continuaci6n se describird la oclusi6n considerada normal desde cada uno de estos tres planos.40 | Terapia miofuncional Para el estudio de la oclusién desde un punto de vista transversal se deben tener en cuenta varios aspectos. Uno de ellos es si existe una simetria entre las piezas denta- rias del maxilar superior con respecto a las del maxilar in- ferior en la linea media. Otro aspecto a tener en cuenta es si desde el punto de vista de la oclusién de los molares existe una oclusi6n normal o patoldgica. La oclusi6n normal de los molares desde el punto de vista transversal se caracteriza porque las ctispides vestibulares de los molares superiores recubren o sobrepasan a las cspides vestibulares de los mola- res de la mandibula a nivel vestibular. Si no se produce esta oclusi6n, se considera que el sujeto presenta una alteracién en la oclusién como es la mordida cruzada, que puede ser unilateral o bilateral o mordida en tijera. Para el estudio de la oclusién desde el punto de vista sagi- tal, la clasificacion de Anglé (1899) es la més utilizada y mas aceptada hoy en dia para el estudio de las deformidades den- tofaciales desde este punto de vista. Anglé toma como refe- rencia un punto importante: el primer molar superior o pie- za 6 de la arcada dentaria superior e inferior, dando lugar a la llamada relacién molar. A este autor se le criticé que no considerara las relaciones transversales ni verticales, pero aun asf es la clasificacidn de la oclusién dental més utilizada hoy dia. Este autor clasifica las posibles oclusiones en tres clases; una considerada oclusién normal (clase 1), que es la que se describird a continuaci6n, y otras dos que se conside- ran anormales (clase II y clase III). La clase I es una oclusi6n normal desde el punto de vis- ta sagital. En la relacién molar, la cdspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con la fosa del primer molar inferior. En la relaci6n canina, la cdspide del canino superior ocluye con la mitad distal del canino inferior y la mitad mesial del primer premolar inferior. No existen alteraciones en los incisivos. También se le llama normoclusién. Coincide con un perfil ortognatico (figura 1.7A). Desde el punto de vista sagital, los incisivos superiores deben sobrepasar a los infe- Capitulo |: La terapia miofuncional | 4 riores en 2-3 mm, produciéndose un overjet normal. Siesta distancia de 2-3 mm se encuentra alterada por exceso 0 por defecto, se producen alteraciones en la clusion. Desde el plano vertical se observa que los dientes superiores cubren a los inferiores. La normalidad se encuentra cuando el dien- te superior cubre entre 2-3 mm al diente inferior cuando se produce la oclusi6n dental funcional. Si esta medida se ve alterada en exceso o en defecto por la oclusién dental se pue- den producir distintos tipos de alteraciones de la oclusion. Desde el punto de vista transversal, la cara vestibular de las piezas dentarias superiores tiene que estar colocada en un nivel mas vestibular respecto a las inferiores. 1.2.3. Descripcién funcional ‘Seguin Moyers (1976) “las funciones orales son determinan- tes en el crecimiento de la cara, una alteracion esquelética dificulta la realizacién de las funciones de forma adecuada yuna alteraci6n en las funciones condiciona el crecimiento maxilar y la musculatura facial”. Asi hay que destacar la relacion entre la forma de los ‘Srganos y componentes del sistema orofacial y sus funcio- nes. $i la forma se encuentra bien las funciones probable- mente serdn correctas. Si existen alteraciones en la forma de los érganos del sistema orofacial, es muy probable que exis- tan alteraciones en las funciones del mismo. Las principales funciones del sistema orofacial son las que se exponen a continuaci6n. A) Funcion de respiracion Es una funci6n vital para el ser humano, que se realiza desde que nace hasta que se muere y consiste en un inter cambio de oxigeno que se inspira y didxido de carbono que42. | Terapia miofuuncional se espira, La musculatura implicada se centra en la actividad de los musculos inspiratorios y los musculos espiratorios. Es de vital importancia la capacidad pulmonar para inspirar y espirar el aire: a mayor capacidad, mejor ser4 la funcin respiratoria, junto con la postura, tipo, modo y ritmo respi- ratorios correctos. La postura del sujeto debe ser ortostatica, existiendo un equilibrio y una alineacion entre el crneo, la cintura esca- pular y la cintura pélvica, Rocabado (1978) describe que los pacientes con respiracién bucal presentan una proyeccién anterior del créneo, rompiendo el equilibrio entre la cintu- ra escapular y la cintura pélvica. Para que la respiracién se realice correctamente el tipo respiratorio debe ser nasal. En este tipo el aire se introdu- ce por la nariz, donde se filtra, calienta y humedece en los, cornetes inferiores. Las narinas realizan un movimiento de dilatacion y contraccién debido al paso del aire por elas y a la accién de los mtisculos de la nariz. Los labios estan cerra- dos en posicién de reposo y relajacién, ejerciendo una cin- cha muscular junto con los buccinadores. Los dientes no deben estar en oclusién, el dpice lingual se colocaré sobre los plicgues palatinos y el dorso sobre el paladar duro. En esta posici6n la lengua realiza una funcién de modelaci6n del paladar duro. El paladar blando debe encontrarse ade- lantado y hacia abajo para que la corriente de aire que ha pasado por la nariz pueda pasar hacia la laringe y de ahi a las vias respiratorias. El modo respiratorio puede ser superior o clavicular, medio toracico e inferior o costodiafragmatico. El ritmo respi- ratorio no sera ni excesivamente rapido ni lento, teniendo en cuenta que el normal en nifios pequefios tiene una frecuen- cia media de 40 respiraciones por minuto, en nifos de 3.a 12 aiios es de 20 respiraciones por minuto y en las personas mayores de 12.afios es de 16 respiraciones por minuto. ‘Otro aspecto fundamental en la funcién respiratoria es el soplo. El uso correcto del soplo indica cémo realiza el suje- Capitulo 1: La terapia miofuncional | 43 to el control de su capacidad espiratoria 0 coordinaci6n espi- ratoria asi como la intensidad, el control y la cantidad de aire espirado. Intervienen en él los mtisculos encargados de la espiraci6n, as{ como el complejo buccinador. En el silbido actian los muisculos laringeos internos, asf como los linguales. Sin embargo, las cuerdas vocales no acttian dejando la glotis abierta y la corriente de aire que fluye no debe ser entrecortada. Es la posici6n lingual la que varia la modulacién del silbido. La cantidad vendra deter- minada por la capacidad espiratoria del sujeto. La tos es un sistema de defensa de las vias aéreas supe- riores. Intervienen en ella los miisculos encargados de la espi- raci6n, asf como los misculos laringeos internos. Cuando se produce, las cuerdas vocales en un principio se encuentran cerradas. La presiGn subglitica ejercida por el aire de los pul- mones es tan grande que produce una apertura y cierre de las cuerdas vocales de forma brusca. Es un sistema de defensa ya que permite expulsar cualquier elemento extraiio que entre en la laringe y que pueda causar una posible asfixia. B) Funcién de alimentaci6n Es otra de las funciones vitales del ser humano. El sistema orofacial es el encargado de realizar esta funcién de forma natural, Cuando el ser humano no puede alimentarse por via oral ya que se puede comprometer la respiraci6n y por tanto la vida, existen medios de alimentacién alternatives artificia- les como pueden ser la sonda nasogistrica 0 la gastrostomia. Para poder llevar a cabo la funcién de alimentacién el ser humano desarrolla las siguientes funciones: — Succién. Desde la vida intrauterina el nino succio- na su dedo ejercitando y favoreciendo el desarrollo de las estructuras orofaciales. Se trata de un reflejo que desaparece entre los seis meses y el afio de vida.4 | Terapia miofuuncional Desde su nacimiento el ser humano se alimenta a tra- vés de la succi6n, ya sea de forma natural (con pecho materno) o de forma artificial (con biberén). La sue- cién se realiza gracias a la accién y coordinacién de varios misculos 0 grupos musculares entre los que destacan el complejo buccinador (labios y buccina- dores), la lengua y el velo del paladar. Algunas de las ventajas de la succién del pecho materno son las siguientes: favorece el desarrollo del vinculo afectivo entre la madre y el hijo, reduce la mor- bilidad y mortalidad infantil, ayuda la oclusion dental en etapas posteriores, mejora el equilibrio y desarro- lo de las estructuras maxilofaciales favoreciendo un desarrollo muscular 6ptimo y evitando malos habitos deformantes, contribuye a la prevencién de caries y algunos estudios llegan a afirmar que produce un pequefio incremento en la capacidad cognoscitiva del sujeto. En a succién con biberén el nifio no cierra los labios con tanta fuerza y, como en la anterior, la len- gua se proyecta hacia delante y se mantiene plana, produciéndose una menor excitacién de los érganos fonoarticulatorios. En los biberones el orificio de la tetina puede ser grande, con lo que el esfuerzo muscular para realizar la succién sera menor. No es facil encontrar tetinas ortodéncicas adaptadas para los biberones debido a la escasa informaciGn y deman- da que existe actualmente de las mismas, Por ello, en los casos en que sea necesario, se deberdn seguir todas las recomendaciones que el logopeda proponga para favorecer que la deglucién a través del bibersn se rea- ice de la forma més adecuada posible. Si la alimentaci6n con el pecho materno o con el biberén no es satisfactoria, el nifio podra desarrollar alos habitos bucales que posteriormente podran cau- sarle maloclusiones dentales. Copitulo 1: La terapia miofincional | 45 — Masticacién. Tras introducir el alimento en la boca, se prepara un bolo alimenticio lo suficientemente com- pacto como para que pueda ser deglutido y digerido sin problemas. Los dientes realizardn entonces su fun- cin masticatoria correspondiente respetando la fisio- logfa dental que viene dada por la forma en la que estan implantados los mismos. Si no se respeta esta fisiologfa y se realizan movimientos compensatorios asociados, se puede favorecer la instauracién de un mal habito o una parafuncin as{ como una posible alteracién orgénica del sistema orofacial. Los movimientos de masticacién se realizan gra- cias a la movilidad de la ATM (apertura, cierre y mo- vimientos de lateralizaci6n). En la masticacién in- tervienen de una forma muy activa los misculos masetero, temporal y pterigoideo interno y externo, as{ como el misculo buccinador y orbicular de los labios (que sirven de barrera para que el bolo no se deposite en el vestfbulo bucal) y los miisculos lingua- les que realizan movimientos laterales y de giro para que se pueda triturar, compactar y transportar el bolo alimenticio. Aunque en la masticacién actien de una forma casi inapreciable algunos misculos de la expresin facial, no debe haber movimientos asociados de la musculatura de la mimica facial. Los movimientos de Ja musculatura masticatoria deben ser bilaterales, aun- que el ser humano esté genéticamente dotado de un lado preferente de masticaci6n. Si se producen abu- sos masticatorios de cualquiera de los dos lados (lado de trabajo y lado de balanceo), se pueden producir alteracionés en a ATM contralateral (lado de ba- lanceo). El contacto de los dientes con diferentes tex- turas, formas y sabores es condicidn imprescindible para el desarrollo de una buena funcion masticatoria (Zambrana, 1998).46 | Terapia miofuncional Capitulo !: La terapia miofuncional | 47 = Salivacién. Se produce gracias a la estimulacién ner- cidn que le permita realizar el llamado triple cierre viosa de las glindulas salivares mayores y menores. Estas vierten saliva en la boca y estan conectadas entre si gracias a los conductos salivares. La saliva tiene la funcién de lubricar y compactar el bolo para favore- cer la deglucisn y también la de formar una pelicula protectora del bolo para que el proceso digestivo sea lo mas facil posible. Todo lo anterior constituye la fase preparatoria de la deglucién, Degluci6n. Es una funcion vital para el ser huma- no. Ya en la vida intrauterina el feto tiene capaci- dad para deglutir. En la deglucién intervienen prin- cipalmente 26 pares de musculos y 6 pares crancales coordinados por el SNC. Una vez que el bolo se ha formado correctamente, en el dorso de la lengua se crea un canal en el que se coloca el bolo. La deglu- cin se inicia con un acto voluntario y termina con un acto reflejo. Se deghute unas 1.500-2.000 veces de media cada dia, ya sea saliva 0 alimento, aunque sobre esta cantidad no existe acuerdo entre los inves- tigadores Segiin las caracteristicas deglutorias y la edad del sujeto, se definen tres tipos de deglucién: 1. Deglucién infantil. Los nifios pequefios hasta los cuatro afios realizan la degluci6n con la lengua interpuesta entre los dientes, ya sea a nivel fron- tal o lateral, quedando ésta en una posicién baja y adelantada con la boca abierta. Las arcadas den- tarias se encuentran separadas. No existe accién muscular de los maseteros, temporales 0 supra- hioideos. 2. Deglucién adulta, Se caracteriza por presentar un triple cierre. Con el crecimiento la laringe descien- de haciendo que la lengua se ubique en una posi- bucal, con el que se logra un crecimiento arménico de los maxilares. Los puntos de apoyo de este tri- ple cierre son: © Anterior: en la parte palatina, cerca del cuello de los incisivos superiores. ‘+ Medio: coctactando el dorso lingual con el pala- dar duro, © Posterior: apoyandose la lengua contra el pala- dar blando. La presién que ejerce sobre estos tres puntos estimula el crecimiento normal de los maxilares y el macizo facial. Cuando la lengua ocupa una. posicién adecuada durante la deglucién, el levan- tamiento del suelo de la boca que se produce, la comprime contra el paladar. Esta acci6n estimu- la el crecimiento maxilar, pues lleva la misma direccién de dentro hacia fuera que el citado cre- cimiento. El acto deglutorio normal, segén Gar- liner, se efectéa unas seis veces por minuto duran- te las comidas. En el resto de las horas se produce deglucién de saliva un promedio de una vez por minuto, lo que da un total de 1.500 a 2.000 deglu- ciones por dia. Deglucién atipica. Es aquella deglucién en la que se ejerce una presion anterior y/o lateral sobre la arcada dentaria o sobre el maxilar superior 0 infe- rior y que puede originar alteraciones en la con- formacién del sistema orofacial. En el apartado dedicado a las disfunciones orofaciales se descri- -4 mas detalladamente. Las fases de la degluci6n establecidas conven- cionalmente son:48 | Terapia miofuncional + 1fase: de preparacion o de masticacion. Intro- dueci6n del alimento en la boca y preparacion del bolo alimenticio por medio de la mastica- ny de la salivacién. El velo del paladar se encuentra adelantado y hacia abajo para evitar que se produzca una regurgitacién nasal del ali- mento. + 2.4fase: oral. Es voluntaria y corresponde a la fase de transporte del bolo dentro de la boca hacia la orofaringe. Termina en el desencade- namiento del reflejo de degluci6n cuando el bolo toca el pilar anterior del arco palatogloso. La duraci6n de esta fase es de aproximadamente 1 segundo, dependiendo del sujeto. + 3.*fase: faringea. Es involuntaria y se produce una vez desencadenado el reflejo de deglucién. Se realiza gracias a la acci6n peristaltica y cons- trictora de los miisculos faringeos que condu- cen el bolo hacia el esGfago. Al llegar el bolo hasta la zona laringea, ésta se cierra gracias a la epfglotis de un modo reflejo para proteger las vias respiratorias, produciéndose una ele- vacién antero-superior del hioides y de la pro- pia laringe. La duraci6n de esta fase oscila entre los 0,5 y 1 segundo. * 4fase: esofégica. Es involuntaria y se produce debido a los movimientos peristalticos del tubo digestivo que conducen el bolo hacia el esté- mago. Su duracién es de 8 a 20 segundos, depen- diendo del sujeto. De las cuatro fases de la deglucién descritas, la terapia miofuncional infantil actuara funda- mentalmente en la fase preparatoria y en la bucal La intervencién en alteraciones mas graves de la funcién de alimentacién como la disfagia sera Copitulo 1: La terapia miofuncional | 49 més compleja, por lo que se recomienda consul- tar una guia mas especifica para este tipo de pato- logias. ©) Funcién articulatoria Los misculos y los érganos encargados de la pro- duccién de los fonemas (lengua, labios, dientes, velo del paladar, etc.) son los mismos que los que realizan las funciones orofaciales de respiraci6n, succi6n, salivacién, soplo, etc. En los siguientes apartados se explicaré c6mo las disfunciones orofaciales de la respiraci6n, la mastica- cidn o la deglucién pueden afectar a la articulacin de los sonidos. D) Funcién fonatoria La corriente de aire procedente de los pulmones hace vibrar a las cuerdas vocales produciendo un sonido que se modificard en las cavidades de resonancia que forman los ‘6rganos fonoarticulatorios (dientes, velo, lengua, etc.). La laringe tiene una triple funci6n: producir el sonido al pasar el aire por ella y poner en funcionamiento las cuerdas voca- les, proteger la via aérea en el acto de Ia deglucién al desen- cadenarse el reflejo de la deglucion y pasar el bolo hacia la faringe y de ahi hacia la laringe y, finalmente, realizar una fuerza que origina la presin subglotica que mantienen las cuerdas vocales. Por las caracteristicas de la presente guia no se consi- dera oportuno describir detalladamente las funciones de articulacién y fonacién, por lo que si el lector desea ampliar informacién se aconseja consultar la bibliografia especia- lizada.50 | Terapia miofuncional 1.2.4. Alteraciones anatémicas y funcionales A continuacién pasamos a explicar las alteraciones anat6- cas y funcionales de los rganos que componen el sistema A) Alteraciones en los érganos En los érganos que componen el sistema orofacial se pue- den producir alteraciones que originan trastornos en las estruc- turas colindantes asi como en las funciones que llevan a cabo. Es importante tener en cuenta que una fuerza poco intensa pero muy duradera producida por una estructura sobre otra tiene efectos mas importantes que una fuerza intensa pero poco duradera. Este es el principio en el que se basa el fun- cionamiento de los aparatos ortodéncicos y también el que explica las malformaciones que la fuerza ejercida por la len- ua, labios, etc. puede provocar sobre otras estructuras, coloca- Gién de las piezas dentarias, crecimiento de los maxilares, etc. En este apartado se van a describir estas alteraciones aun- nas de ellas, como las de ciertos grupos musculares, junto a la funcién a la que afectan para que la in resulte mds clara. 1) Biotipo craneal ——— Biotipo considerado normal Cabeza ovalada, larga y estrecha Prosentan problemas para el selado labial favorecido por posicin baja de lengua y respraciin bucal (Cabeza rns redondeada, corta y amy en el sentido hori- piracién nasal, colocacién comecta de la lengua etc Capitulo I: La terapia miofuncional | 51 2) Biotipo facial (véase figura 1.6) Tipo Coractersticas Mesofci Tercios faiales proporcionados. Dolicofacial La aura facial esté aumentada, La musculatura suele ser hipoténica con incompetenca bucl anterior lengua en pos: ibn adelantada y funcionesfaciales alteradas. Braquiacial La atura facial se encuentra reducida, La musculatura es hipertnica la lengua mas ancha y as funciones orofaciales estan favorecicas. 3) Perfil facial (véase figura 1.7) Sees — Coracterisicas Ortognatico Perfil normal. Retrogniitico. —_El mavilar inferior se encuentra en retrusién con respecto ales tercios facales medio y superior El medlar alles tercios Prognatice ales medio y superior 4) Nariz Las alteraciones anatémicas de la nariz pueden ser cau- sa de un patron de respiracidn bucal. Las que mas influen- cia pueden tener son: Tabique nasal Una de as narinas y fa cavidad nasal correspondienite son Sesviado de tame inferior las del otro. lado de tarnafio mayor de lo normal ooo52 | Terapia miofuncional Capitulo |: La terapia miofuncional | S3 DDisrrinucién en todas las dimensiones de fa nari lo que ms problemas respiratorios puede provacar: Mi Macrorrinia ‘Aumento en todas las dimensiones de la nari jo influira: menos para realizar una correcta res: 5) Labios En cuanto a los labios, pueden encontrarse algunos tras- tornos referentes a su tamaiio, forma, tono muscular, etc. Labio superior + Tamatio: Largo, cuando tapa completamente los incisivos su- periores. Corto, cuando la porcién de incisive visible es su- petior a los dos tercios. Da lugara Gierre labial incom. petente, + Forma Inverso, evertido (saliente hacia fuera). labial superior Hipertrofico (figura |.9),Puede ‘causar hipotonicidad en el labio y reduair su moviidad. ‘As{ mismo, puede dar lugar a diasternas ent sivos centrales superiores que pueden con malformaciones seas en el palada = Otras alteraciones:cicatrices y malformaciones. Labio inferior + Forma lnverso, evertide o retraido. : siciOn labial (Figura 1.10). El labio se ‘Ambo labios + Tono muscular Puede que los dos labios no presenten la misma tonicidad Este estado muscu infuye directammente 2, Hipotonia labial us 1.8 y 1,10). Puede favorecer el crecimiento excesivo de los maxilares en tos casos en los que éste venga determinado genéticamente. (Cuando la hipotoni labial se produce simultancamente ‘on hipertonia lingual se pueden encontrar mordidas, abiertas en aclusiones de clase | en las que la piezas dentarias se encuentran desplazadas pero los maxila- res estén en la relacién correcta. Los labios hipotoni- 05 suelen ir unidos @ un aumento de-tono muscular fen el miisculo mentoniano, + Alteraciones: ~ Asimetria en comisuraslabiales, Puede causarsellado, labial incompetente acompafiado de hipotonia o hiper- ‘toni labial. — Cierre labial ncompetente cuando no se produce el se da pero provoca contracciones rmusculares asociadas Fl cierre con interposicién labial es una incompetencia labial B) : vista frontal (A).Vista Laveral54 | Terapia miofuncional Figura 1.9. Frenillo labial superior. Figura 1.10. Interposicién labial e hipotonia labial inferior al contactar. -rtonia del miisculo mentoniano jos hipoténicos en reposo. 6) Lengua lengua puede presentar alteraciones en cuanto a su posicién, tono muscular, ete, que se describen a continuacién Posion + Baja La lengua se encuentra en una pos + Interposicién lingual (figura |.12) Capitulo |: La terapia miofuncic + Macroglosia. Lengua grande 0 que puede parecerlo por Su posicién, laxitud, etc. Caracteristica de algunos sin dromes como por ejemplo e! de Down. + Microglosia. Lengua paquefa, + Aglosia. Microglosia extrema. Ausencia lengua. baja con res- pecto a la considerada normal por lo que ejerce presién contra las arcadas tanto en la parte anterior como en los laterales. Esto puede estar favorecido en los pacientes que rpadecen hipertrofia adenoidea y respiracién bucal lengua sobresale centre las arcadas dentarias. Puede producirse tanto en la parte anterior como en los laterales © en ambos. ‘Consecuencias: pice se coloca entre las areata clentarias ol dorso se si ‘tia hacia delante 0 puede que no contacte con el patadar a esta ms relajada y es mis ancha de lo nor de las funciones normales linguales feclos benetioosos que éstas provocan en las estrucuras relacionadas (paladar pe as dentaras, labios, eC). ~ Mala iplantaciOn dentanay trastoros en la odusién, Lengua protrude. La lengua sobrepasa también fos labios por fo que puede observarse fuera de la cavidad bucal Fsto puede producirse por la existencia de hipertrofia amiga que conlleva adelaariento de la masa nga Hipertrofia de pliegues palatinos. Consecuencias en las funciones que la lengua realiza (habla, masticacion, deplucién, etc) — improntas dentarias en ia lengua Posibles causas de posiciones incorrectas de a lengua — Respiracién bucal ~ Succién digital — Materiales y formas de los chupetes, asf como supe baja (morderse las urias, bligrafos, etc),