Fuente: Ministerio de trabajo. Documento confidencial uso exclusivo de paciente y médico tratante.

FERRER MADRID CONSTRUCCIONES S.A.S.

ENCUESTA DE PERFIL CÓDIGO: FECHA DE
SOCIODEMOGRÁFIC APROBACIÓN: VERSIÓN: 0 Página 1 de 2
O DD MM AAAA
Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el
Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

Nombre completo
N° de identificación
Fecha
Dependencia o Cargo

Encierre en un circulo:
1. Edad: d) Estudio e) SPA (relajación)
a) Menor de 18 años e) Ninguno f) Capacitaciones en salud
b) 18 a 27 años ocupacional
c) 28 a 37 años 8. Promedio de ingresos (S.M.L.V.) g) Ninguna
d) 38 a 47 años a) Mínimo legal S.M.L.V.
e) 48 años o mas b) Entre 1 a 3 S.M.L.V. 13. Le han diagnosticado alguna
c) Entre 4 a 5 S.M.L.V. enfermedad
2. Estado civil d) Entre 5 a 6 S.M.L.V. a) Si
a) Soltero (a) e) Mas de 7 S.M.L.V. b) No
b) Casado (a) / unión libre Cual: ___________________
c) Separado (a) / divorciado 9. Antigüedad en la empresa
d) Viudo (a) a) Menos de 1 año 14. Fuma
b) De 1 a 5 años a) Si
3. Genero c) De 5 a 10 años b) No
a) Masculino d) De 10 a 15 años Promedio diario:
b) Femenino e) Mas de 15 años __________________

4. Numero de personas a cargo 10. Antigüedad en el cargo actual 15. Consume bebidas alcohólicas
a) Ninguna a) Menos de 1 año a) No
b) 1-3 personas b) De 1 a 5 años b) Si
c) 4-6 personas c) De 5 a 10 años Semanal ______
d) Mas de 6 personas d) De 10 a 15 años Mensual ______
e) Mas de 15 años Quincenal ______
5. Nivel de escolaridad Ocasional ______
a) Primaria 11. Tipo de contratación
b) Secundaria a) Carrera administrativa 16. Practica algún deporte
c) Técnico / tecnológico b) Provisionalidad a) No
d) Universitario c) Libre nombramiento y b) Si
e) Especialista / docente remoción Semanal ______
d) Contrato de prestación de Mensual ______
6. Tendencia de vivienda servicios Quincenal ______
a) Propia e) Honorarios / Servicios Ocasional ______
b) Arrendada profesionales
c) Familiar 17. Consentimiento informado
d) Compartida con otra(s) 12. Ha participado en actividades de a) No
familia(s) salud realizadas por la empresa b) Si
a) Vacunación
7. Uso del tiempo libre b) Salud oral Ley 1581 de 2012 de protección
a) Otro trabajo c) Exámenes de de datos personales, es una ley
b) Labores domesticas laboratorios/otros que complementa la regulación
c) Recreación y deporte d) Exámenes periódicos vigente para la protección del
 Fuente: Ministerio de trabajo. Documento confidencial uso exclusivo de paciente y médico tratante.

derecho fundamental que tienen que es almacenada en bases de posterior actualización y

todas las personas naturales a datos o archivos, así como su rectificación.
autorizar la información personal