ANEXO 1.

B: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Apellidos y Nombre: Escobar Delgado Gabriela Danae

Marcar según corresponda:

 Docente  Personal X estudiante

administrativo

DNI: 75738132 Dirección: Mitimaes 179 Tahuantinsuyo

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Número (Celular): 999478004 correo: Gabrielakakawate@gmail.com

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre o malestar X

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X

4. Pérdida del gusto y/o del olfato X

5. Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 X

6. Me encuentro tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles):

X
__________________________
7. Pertenezco a algún grupo de riesgo para la COVID 19
X
¿A cuál?: __________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública
asumo las consecuencias.

Fecha: 20 / 05 / 2022 Firma

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