AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEOS, AUDIOS Y FOTOGRAFÍAS

DE MENORES DE EDAD.
Yo, , identificado (a) con DNI o
pasaporte N° , padre/madre o tutor/tutora del
estudiante, , identificado con DNI
N° , que cursa de primaria en la
sección:

Otorgo mi consentimiento

A la I.E N° 7220 “El Paraíso”, para el uso y o la reproducción del material de video.
Fotografías o grabaciones de voz.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografía o
grabaciones de voz del participante, se utilice para la realización de un video para
barras cantadas y/o bailadas para la prevención de la violencia escolar y familiar de la I
Campaña “Levanta tu voz como un rugir contra la violencia”, el mismo, que será
enviado a la UGEL 01 y este a su vez podrá compartirlo en su página de Facebook. He
recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

Firma del padre de familia o tutor legal:

Dirección:

Teléfono:

El Paraíso, de del 2022

Bases legales:

Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, ley de Protección de datos personales y en su

Reglamento de la Ley n° 29733, aprobado mediante decreto supremo N° 003-2013 –JUS.

VMT - LIMA - UGEL 01