ep Fleha de Sitomatclogla COVI0-0 parol regrovoo ase ‘alnoorperaton sabe serene ‘Doclaraciin Jurada vat ie eco eo cp ropa ee /0 de esta evaluacion y me compromets a responder con la verdad, También Ne s orate ue de omit © falsear informacion puede perjudicar Ia salud de mis compafieros, y la mia propa, 19 cual, do Una falta grave ala salud pubica, sumo sti consacuances Empresa o enidad pubica RUG: [Asada bei Tite, = birt ON S60a@654 —__— | Dirsccion: M> ST pA Cae 105 Prvoc AAW PbLro N’decear GO B45 26 | __ Fechade nacimiento: 3 703 / 1994 Edad 29. En os altimos 14 dias Calendario ha tenido alguno de Tos sintomas siguientes: CUMPLIMIENTO. NO 1. Sensacion de alza térmica, flebre o malestar x x 2.Dolor de garganta, Tos, astomudo o diicultad para respirar 3, Dolor de cabeza, ciarrea o congestion nasal 4, Pérdida del olfato 0 pérdida del gusto: 5, Contacto con personas(a) con un eas0 confimado de COVID-18 ‘6, Esté tomando alguna medicacien (Detatar cial, cuales) Detallar 7. En [os tities 3 dias usied ha tenido algun de los sintomas detaliados fnees amiba: @_ Usted tiene alguna enfermedad que lo haga pertenecer al grupo de resgo para Covid 19? (Dabetes Melitus/ Hipertensién artenal refraciarta/ Enfermedad cardiovasculares / Enfermeded pulmonar erBrica (EPOC) / Obesidad con IMC.de 40 amas / Insuficiencia renal crénica en fratamiento de hemodidlisis Asma mederada o grave / Enlermedad o tratamiento inmunosupresor 7s mayor a 65 afios) Espeofique ‘Todos os datos expresades en esia ficha constituyen declaradén jirada de mi parte He sido informado que de omitr o declarar informacion falsa puedo perudicar la salud de mis compafieros de trabajo, {la mia propia, asumiendo las responsabildades que correspenden \ Fecha:3! 105 / 2022. Firma y Hueta: dP ¥ el