F-3219

PE/CE-019
cód. de la norma

CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO

FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública
y de todo servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del
cargo. El incumplimiento de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

RUBRO 0. DATOS GENERALES

DATOS DE LA DECLARACIÓN
Motivo de la declaración: POR ACTUALIZACIÓN DURANTE EL EJERCICIO DEL CARGO
Declarar como: SERVIDOR PÚBLICO EN BOLIVIA
Fecha de declaración: 31/10/2022
Lugar donde reside el declarante es capital de departamento SI
País: BOLIVIA
Lugar donde reside el declarante:
Localidad: LA PAZ
DATOS DEL DECLARANTE
Tipo de documento: CÉDULA DE IDENTIDAD
Identificación del declarante:
Número de documento: 7041267
Apellido paterno: FORTUN
Apellido materno: OTTICH
Nombre completo del declarante:
Apellido de casada:
Nombres: RAQUEL ALEYDA
Género: FEMENINO
Fecha de nacimiento: 18/10/1993
Nacionalidad: BOLIVIANO(A)
País de nacimiento: BOLIVIA
Estado civil: CASADO(A)
Domicilio actual: AV. CIUDADELA C/4
Teléfono:
Correo electrónico:
Observación: [No existe ninguna observación registrada]
DATOS DEL CARGO
Entidad / Empresa pública: ARMADA BOLIVIANA
Denominativo del cargo: ALFEREZ
Fecha de inicio: 01/01/2018
Período de ejercicio del cargo:
Fecha de finalización: [Sin Fecha]
Total mensual ganado en Bolivianos: 5.270,00 Bs.
Tipo de cargo: DE CARRERA
Función del cargo: OTRA
Departamento: LA PAZ
Ubicación geográfica del cargo: Provincia: MURILLO
Ciudad o localidad: NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ
Observación: [No existe ninguna observación registrada]
DATOS DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Código de Control:
2022413115

Fecha de la Declaración:
31/10/2022 Sello y Firma del funcionario Firma del declarante
Receptor de la CGE Apellido Paterno: FORTUN
Apellido Materno: OTTICH
Nombres: RAQUEL ALEYDA

Sistema de Declaración Jurada de Bienes y Rentas

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FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública
y de todo servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del
cargo. El incumplimiento de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

Doc. de identificación: CÉDULA DE IDENTIDAD

Identificación del cónyuge:
N° de documento: 9323296
Apellido paterno: SUAREZ
Nombre completo del cónyuge: Apellido materno: LISPERGUER
Nombres: CRISTHIAN ADOLFO
Observación: [No existe ninguna observación registrada]
DATOS DE LOS CARGOS ANTERIORES DEL DECLARANTE
[No existe ninguna información registrada para esta sección]
RUBRO 1. BIENES (ACTIVOS) Y RENTAS
En 'Bienes Activos' se reflejará la cantidad de los mismos y monto si generaran rentas.
En 'Renta Generada' debe registrarse el monto sin descuentos, que ha generado el bien y/o actividad desde los últimos 12 meses si es su primera
declaración, o de lo contrario, desde la fecha del anterior formulario.
1.1 BIENES INMUEBLES
Descripción y ubicación:
Tipo de bien: Tipo de adquisición:
TERRENO EN Z. ACHUMANI Renta generada en Bolivianos:
INMUEBLE PROPIO
1 Observación: 0,00
Año de adquisición: Nro. de registro:
[No existe ninguna observación
2022 0
registrada]
1.2 BIENES MUEBLES
1.3 BIENES SUJETOS A USUFRUCTO
Suma de la cantidad de los bienes activos detallados en los puntos 1.1, 1.2 y 1.3 1
1.4 DEPÓSITOS EN ENTIDADES FINANCIERAS
Descripción y ubicación:
Tipo de adquisición: BANCO UNION - CAJA DE
Saldo de la cuenta en Intereses ganados en
PROPIO AHORRO
1 Bolivianos: Bolivianos:
Nro. de cuenta: Observación:
0,00 0,00
0 [No existe ninguna observación
registrada]
1.5 TÍTULOS VALORES
1.6 OTROS BIENES
Suma de los montos registrados en los puntos 1.4, 1.5 y 1.6 0,00 0,00
1.7 RENUMERACIONES PERCIBIDAS
Observación:
TOTAL RENTAS en Bs. Descripción y ubicación:
1 [No existe ninguna observación registrada]
68.510,00 SUELDOS
Suma de los montos registrados en punto el 1.7 68.510,00
RUBRO 2. DEUDAS (PASIVOS)
Deberá registrar las obligaciones o deudas que tiene el declarante a la fecha del formulario
Referencia del acreedor:
BANCO UNION S.A.
Tipo de adquisición: DEUDA CON ENTIDAD Saldo en Bs.: Observación:
1
PROPIO FINANCIERA 835.200,00
Ubicación (ciudad y país):
LA PAZ
Suma total de 1 registros del rubro de deudas 835.200,00

Código de Control:
2022413115

Fecha de la Declaración:
31/10/2022 Firma del declarante
Apellido Paterno: FORTUN
Apellido Materno: OTTICH
Nombres: RAQUEL ALEYDA

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FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública
y de todo servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del
cargo. El incumplimiento de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

RUBRO 3. RELACIONES DE PARENTESCO

Registrar los siguientes parientes(con vida): padre, madre, abuelos, hijos, nietos, hermanos, suegros, cuñados, yernos y nueras
Tipo de parentesco Nombres y apellidos Número de documento de Observación
[No existe ninguna observación
1 PADRE JUAN FORTUN FERNANDEZ
registrada]
[No existe ninguna observación
2 MADRE DAYSI OTTICH ANGLES
registrada]
RODRIGO ARMANDO FORTUN [No existe ninguna observación
3 HERMANO(A)
OTTICH registrada]
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
En cumplimiento al Decreto Supremo 1233 artículo 18, se publicará el siguiente resumen a través de la Página Web de la Declaración Jurada de
Bienes y Rentas
TOTAL DE BIENES (Activos) [Total de cantidades registradas en los Puntos 1.1,
1 Cantidad 1
1.2 y 1.3 del RUBRO 1]
TOTAL DE BIENES (Activos) [Total de los valores en Bolivianos registrados en
2 Bs. 0,00
los Puntos 1.1, 1.2, 1.3 y 1.4, 1.5 y 1.6 del RUBRO 1]

3 TOTAL DE RENTAS [Total RENTAS del punto 1.7 del RUBRO 1] Bs. 68.510,00

4 TOTAL DEUDAS (Pasivos) [Total de valores del RUBRO 2] Bs. 835.200,00

- Juro que todos los datos consignados en la presente Declaración son verdaderos.
- Me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentación que sustenta lo declarado a efectos de su verificación.
- Autorizo a que se pueda utilizar la información relativa a mi domicilio y/o correo electrónico para actos de notificación establecidos en el ejercicio
del control gubernamental, por lo que el domicilio declarado será considerado como domicilio especial.

El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.

Código de Control:
2022413115

Fecha de la Declaración:
31/10/2022 Firma del declarante
Apellido Paterno: FORTUN
Apellido Materno: OTTICH
Nombres: RAQUEL ALEYDA

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