“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ARTURO WASHINGTON RODRIGUEZ VALDIVIA identificado (a) con DNI

N° 40183444, con domicilio en URB LARAPA, Distrito SAN JERONIMO, Provincia
CUSCO, Departamento CUSCO DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE
VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO de fecha 25/08/2022(MISMA FECHA DE EMISION
DEL CERTIFICADO COVID) que he presentado a la ONPE, es auténtico y el contenido es
validado por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: 983024620
Correo Electrónico: Arrova_@hotmail.com

Firma: _________________

URUBAMBA, 27 de AGOSTO del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe