Fecha: DD/MM/AAAA

Hora de valoración: HH:MM

Información General Obligatoria

Nombres y apellidos del usuario:
Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino Estado civil: Edad:
En caso de emergencia llamar a:

El consultante solicita el servicio de forma: ☐ Voluntaria y/o ☐ Remisión*

Si es remitido por cual Institución*: _____________________________________

Personas que viven con el usuario

Nombres y apellidos Parentesco Ocupación actual Edad

1. Motivo de consulta
Motivo de consulta del usuario, escribir tal cual lo reporta. Señale quien reporta:
☐ Usuario ☐ Acompañante ☐ Remisión

Operacionalización de la conducta, por los tres canales (Cognitivo, conductual y fisiológico).

Expectativas u objetivos concertados con el consultante

2. Diligenciar después de la valoración

Identificar aspectos sobresalientes del comportamiento.
(Conducta verbal y no verbal), actitud y apariencia del paciente durante la valoración.
 3. Hipótesis preliminares
Indicar con base en la información recolectada, las posibles hipótesis preliminares que se
recomienda explorar en el proceso psicológico.