Número de Registro ante la CONDUSEF (Registro de Contrato de Adhesión “RECA”): 14077-439-035682/02-01012-0322

Formato para solicitar la Domiciliación

29 de octubre de 2022.

Solicito y autorizo que con base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos en mi cuenta

conforme a lo siguiente:

1. Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que pretende pagarse:

Integrated Management Services, S.A. de C.V.

2. Bien, servicio o crédito, a pagar: Crédito número: 3003072629.

3. En su caso, el número de identificación generado por el proveedor: 3443995.

4. Periodicidad del pago (Facturación): Semanal

5. Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en la que se realizará el cargo: AZTECA.

6. Cualquiera de los Datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos): ;

Clave Bancaria Estandarizada (“CLABE”) de la Cuenta (18 dígitos): 127770001216295552, o

Número del teléfono móvil asociado a la cuenta: 6221192269.

7. Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodo de facturación: 525.28.

8. Esta autorización es por plazo indeterminado ( X), o vence el: .

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin costo a mi cargo.

A t e n t a m e n t e,

IVETH CAROLINA HERNANDEZ ONTIVEROS