DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo…………………………………………………………….., con DNI N°………………, perteneciente

a la comunidad/caserío………………., Distrito de………….., Provincia de…………….,
Región………………. En mi calidad de Estudiante de la Universidad Particular de Chiclayo, del
Programa de Licenciatura en Educación Modalidad Mixta, De la especialidad de…………………,
con código: ……………………

Declaro bajo juramento:

Que, siendo ESTUDIANTE del Programa de Licenciatura en Educación Modalidad Mixta de la
universidad particular de Chiclayo – Filial Jaén, en la carrera Profesional de Educación en la
Especialidad de Educación (…INICIAL, PRIMARIA O FISICA…………..) cursando el
……..CICLO, en mi calidad de ESTUDIANTE, no cuento con record de notas al 100 %, y estando
próximos a culminar nuestros estudios, nos dificultaría tramitar el bachiller cuando terminemos.
Por lo que faculto a mi representante estudiantil, Francisco Ruben Bustamante Roque con DNI.
42230048 – PRESIDENTE DEL CONSEJO ESTUDIANTIL del Programa de Licenciatura en
Educación Modalidad Mixta, de la Universidad Particular de Chiclayo; el cual poseen una carpeta
con documentos que acreditan mi condición de ESTUDIANTE y copia de mi DNI, el cual adjunto
al presente documento a fin de regularizar mi situación Académica, en las instancias
correspondientes.
Afirmo y ratifico lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de
(……………………….), a los 28 días del mes de Febrero del 2022.

Nombre:……………………………………..

DNI: ………………………..