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Univusidad T¡cs Culturas

UNIVER§IDAD TRES CULTURAS - Cuestionar¡o de Conflicto de lnterés

Fecha: ? J* SuP/' ,/'2 Z

Nombredel Golaborador:[,rt';7ue /uf/o; 'r. "l'/ortícu*" h/ct*J;
Área: Op efc.c,.>-2.-* A L* ivt tZ fu'*hu o-s
l) éTiene usted, o algún miembro de su familia, algún interés financiero (por ejemplo acciones o
propiedad) en otra empresa comercial, proveedor o contratista con el que la UTC tenga relaciones
comerciales o que sea competidor de la UTC?

(Su 'familia" incluye h$os, hijastros, padres, padrastros, esposo(a), hermanos (as),
suegro(a), yernos, nueras, cuñados, etc.)

RESPUESTA: S/

En caso afirmativo, confesfe las fres preguntas srgur'entes.

Sl es negafivo proceda a contestar la pregunta marcada con el inciso 2.

A) Nombre de la empresa comercial, proveedor, contratista o competidor:

B) Describa la relación comercial o el de su familiar en esa empresa comercial, proveedor,

contratista o competidor:

C) ¿Durante qué periodo de tiempo usted o algún miembro de su familia ha tenido un interés
financiero o económico con ésta empresa comercial, proveedor, contratista o competidor?
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Univcrsidad Trcc Culturás

UNIVERSIDAD TRES CULTURAS - Cuestionario de Conflicto de Interés

2) aTiene usted, o algún miembro de su familia, alguna relación (por ejemplo laboral) con otra
empresa comercial, proveedor o contrat¡sta con la que LA UTC conduzca negociaciones o que sea
competidor de la UTC?

RESPUESIA: S/ QNg-'
En caso afirmativo contesfe la pregunta siguiente.
Sl es negafivo proceda a contestar la pregunta marcada con el inciso 3.

A) Describa la naturaleza de la relación comercial o de su familia en esa empresa comercial,

proveedor, contratista o competidor, incluyendo detalles de su remuneración:

3) ¿Colabora usted actualmente en algún Consejo de Administración que no tenga relación con la
UTC (Por ejemplo alguna empresa, asociación, sociedad, etc.)

RESPUESIA,. S/ @
En caso afirmativo confesfe la pregunta siguiente.
Sl es negafivo proceda a contestar la pregunta marcada con el inciso 4.

A) Nombre de la empresa o empresas a cuyo Consejo de Administración usted colabora:

4) ecolabora usted actualmente en algún Consejo de Administración en representación de LA

UTC?

RESPUESTA: S/ @
En caso afirmativo conteste la pregunta siguiente.
Si es negativo proceda a cantestar la pregunta marcada can el inciso 5.

A) Nombre de la empresa o empresas cuyo Consejo de Administración usted colabora:

5) ¿fstá usted relacionado o tiene conocimiento de cualquier otra actividad, financiera o de otra
índole que pudiera tener la apariencia de un conflicto potencial de interés?

RESPUESIA; S/ 46;
\--.'
A) Describa la actividad y su participac!ón (o de la persona relevante) en ella:
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6) étiene usted algún familiar que también sea co_lghelador o proveedor de la UTC?
RESPUESIA: S/ /NO.)
(-/
A) Nombre y área donde colabora su familiar o nombre del proveedor (empresa):

Hago constar que la información proporcianada en la presente es carrecta y veraz.

Nombre y firma del Colaborador