Yo, YVETT MARIA GUTIERREZ JIMENEZ, venezolana, soltera,
mayor de edad, titular de la cedula de identidad Nro.- .V-9.510.446,
domiciliada en la Ciudad de Punto Fijo Municipio Autónomo Carirubana del Estado Falcón, actuando es este acto en nombre propio. Por medio del presente documento declaro que el día 01 de Octubre del año 2008, mi vehiculo se encontraba estacionado Frente de mi casa específicamente en la Puerta Maraven Calle Tamare Casa No.6, aproximadamente a las 12:00am, que llegue de mi trabajo estacionado debidamente en frente de la casa por que no había electricidad y el portón no se Puede abrir y luego Salí después de almuerzo aproximadamente a las 2:00Pm Salí de mi casa y en contre mi vehiculo Chocado sin saber motivo alguno de la causa Dicho vehiculo Posee las siguientes características: PLACA: AA341BNI; MARCA: HYUNDAI; MODELO: SONATA; AÑO: 2008; COLOR: PLATA; CLASE: AUTOMOVIL; TIPO: SEDAN; USO: PARTICULAR de mi propiedad. Asimismo declaro que en el mismo Que el vehiculo presento varios daños debido al hecho ya explicado; declaración que hago bajo fe de juramento a los fines legales que me interesan, en la ciudad de Punto Fijo a la fecha de su presentación.