DECLARACIÓN JURADA DE ACTA DE NACIMIENTO

Mediante el presente documento yo, ………………………………………………………….

identificado (a) con DNI Pasaporte Carnet de Extranjería
N°………………………………….. y con domicilio en ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
de la provincia de ………………………… y departamento de …..…………………………
declaro bajo juramento que mi acta o partida de nacimiento, se encuentra inscrita en la
OFICINA DE REGISTRO DE ESTADO CIVIL del (la):
( ) MUNICIPALIDAD / ( ) CONSULADO / ( ) RENIEC / ( ) MINISTERIO DE
RELACIONES EXTERIORES, de ………………………………………………………………

Lugar de Nacimiento: Distrito ……………………….. Provincia ……………………………

Departamento ……………………….. Ciudad ………………………. País ………………….
Continente ……………………………

Figurando los siguientes datos inscritos:

Fecha de Nacimiento: Día ………………… Mes …………………… Año …………………...

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Datos del Padre:

Primer Apellido ………………………………… Segundo Apellido ………………………...
Pre nombres ……………………………………………………………………………………...

Datos de la Madre:
Primer Apellido …………………………………. Segundo Apellido ………………………..
Pre nombres ……………………………………………………………………………………...

Otros datos relevantes:

(…) No figura ninguna anotación marginal de haber contraído matrimonio civil ante otra
Municipalidad.
(…) Si figura ninguna anotación marginal de haber contraído matrimonio civil ante otra
Municipalidad.

Finalmente cualquier información falsa que hayamos plasmado en la presente, dará

lugar a las responsabilidades establecidas en los artículos 274° al 288° del T.U.O del
Código Civil y las previstas en los artículos 334° y 365° del Código Penal.

Magdalena del Mar, …………………………………

Firma Huella
Dactilar