CUESTIONARIO DE DERIVACIÓN AL COORDINADOR DE BIENESTAR

FECHA: ______________
Quien recoge esta información: _______________________________

Alumno/a: Curso: Tutor/a:

1. ¿Qué te preocupa de este menor?:

2. Contextualización de su etapa evolutiva:

3. Cómo manifiesta sus dificultades, qué sufrimiento le acarrea, qué beneficios secundarios obtiene, qué
significado le da a lo que está sucediendo:

4. Qué sucede en el aula con el equipo docente; cómo es la relación con cada uno de ellos:

5. Cómo es la relación con el resto del alumnado:

6. Qué sucede fuera del aula: entrada-salida, pasillos, patio, extraescolares, …:

7. Cómo es su aspecto externo: limpieza, vestimenta, enfermedades, … (Cuánto se cuida/Cuánto le cuidan):

8. Cómo es su historial académico: años en el centro, adaptación, cambios de centro, absentismo,

resultados, …:

Francis del Amo Tesón. Curso Coordinador de Bienestar. 1/2

9. Datos familiares: unidad familiar y unidad de convivencia (Genograma):

Genograma

Relaciones familia-centro, exigencias, expectativas, principio de realidad, …:

10. Aspectos positivos a resaltar y a rescatar (MUY IMPORTANTE):

11. Posibilidades reales de colaboración familia-centro:

12. ¿Por qué has elegido este caso para derivar y por qué en este momento?

Firmado: ______________________________

Cargo que ocupa en el centro: _________________________________

Francis del Amo Tesón. Curso Coordinador de Bienestar. 2/2