HIPERTENSIN A QUIN ESTUDIAR?

ARTERIAL

SECUNDARIA:

Dr. Emilio Roessler Bonzi Dra. Mara Soledad Herrera Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Oriente, Seccin Nefrologa

En el 10% de los hipertensos su condicin es un signo de otra enfermedad. En ellos la hipertensin arterial (HTA) puede ser tratable etiolgicamente y en muchos curable o mejorable. El estudio etiolgico de la HTA tiene un rendimiento y un costo. El rendimiento es encontrar una enfermedad tratable. El costo va desde el valor del examen a sus riesgos, pasando por sus molestias y tiempo utilizado. Por lo anterior, un estudio etiolgico completo no es aplicable a toda la poblacin de hipertensos, por el bajo rendimiento que tendra. Haciendo una caricatura, pero que sirve para reforzar esta idea, en Chile con una poblacin estimada de 1.400.000 hipertensos, si todos fueran estudiados en forma "completa". Se haran 1.330.000 estudios innecesarios, costosos y a veces peligrosos para encontrar slo 70.000 personas con una enfermedad tratable etiolgicamente. Por tanto deben ser seleccionados mediante la clnica, los enfermos que van a estudios ms complejos. Ella permite separar la poblacin con mayores posibilidades de tener una HTA secundaria, (altas probabilidades pre test). Una buena anamnesis, examen fsico completo y laboratorio general ( Ver TABLA I ) entregan claves clnicas, que indican qu enfermos tienen alta probabilidad pre test de tener una etiologa ( Ver TABLAS II y III ). Slo en estos ltimos se usarn herramientas diagnsticas, las que son de dos tipos: a.Exmenes b.- Exmenes confirmatorios de tamizaje

Al usar un examen de tamizaje, hay que conocer su sensibilidad, especificidad ( Ver TABLA IV ). El costo de cada examen tambin debe ser considerado y confrontado con su rendimiento. Si la probabilidad clnica que el paciente tenga la patologa buscada es muy baja, un examen de tamizaje positivo, probablemente es un falso positivo. A la inversa si el mismo examen se practica en un paciente con muy altas probabilidades pre test de tener la enfermedad buscada, un resultado positivo da altas probabilidades que exista la patologa esperada y en cambio si el examen es negativo, probablemente es un falso negativo. Por lo anterior en los pacientes que en base a las claves clnicas, tienen muy altas probabilidades de tener determinada etiologa de su HTA, es preferible practicar directamente exmenes confirmatorios. Un ejemplo sera el de una mujer de 25 aos con presin arterial de 180/120 mm Hg y un soplo abdominal. Evidentemente en ella el examen a practicar es una angiografa renal ya que, si el test de tamizaje empleado, (test

de captopril, eco Doppler de arterias renales etc.) fuera normal, igualmente haramos una angiografa por las altsimas probabilidades clnicas que exista una estenosis de arteria renal (EAR), y que el examen negativo fuese un falso negativo. En el otro extremo est el paciente con bajas probabilidades clnicas de tener una HTA secundaria. En l es preferible no continuar el estudio. Ejemplo, mujer 45 aos obesa, antecedentes familiares de HTA, presin 150/100 mm Hg y estudio de laboratorio general normal, no amerita para test de tamizaje salvo que su evolucin no fuera la tpica de HTA esencial. Finalmente cuando las probabilidades de tener la enfermedad buscada estn en un punto intermedio, la utilidad de los exmenes de tamizaje son mximas. Si es negativo, la investigacin debe detenerse en ese punto y si es positivo hacer un estudio confirmatorio es mandatorio. Ejemplo: hombre de 48 aos con presiones de 180/120 mm Hg, antecedentes familiares de HTA, anamnesis y examen no significativos, laboratorio general normal pero, sin buena respuesta a la terapia. El actuar de otra forma, usando de manera indiscriminada el laboratorio sofisticado, aumenta los costos de la medicina, sin obtener mayor informacin que la entregada por el laboratorio general empleado racionalmente. El dinero que nuestra sociedad entrega para salud no es mucho, y si se administra mal no alcanza para todos. En cambio el uso racional de los recursos existentes para salud permite cubrir un mayor nmero de enfermos y destinar el dinero no mal gastado a estudios complejos. Todo lo anterior reafirma la importancia de la clnica. A continuacin analizaremos: a.b.Exmenes c.- Exmenes confirmatorios Claves de clnicas tamizaje

A.- CLAVES CLNICAS

La buena historia clnica, el examen fsico completo y un laboratorio general racional deben ser aplicados en todo enfermo, ya que entregan claves que permiten decidir en quines no se justifican mayores estudios, y en quienes se deben solicitar exmenes de tamizaje o pedir directamente un estudio confirmatorio. 1. MEDICAMENTOS HIPERTENSGENOS: A toda mujer hipertensa se le debe preguntar si est usando anticonceptivos orales o estrgenos o anorexgenos. Igualmente en todo hipertenso, especialmente en adultos mayores, se debe preguntar por el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Si bien estos en general no son causa de HTA, la exacerban.

2. NEFROPATAS CRNICAS: En todo hipertenso se debe preguntar el antecedente de sndrome nefrtico o nefrtico, infeccin urinaria alta recurrente, historia sugerente de uropata obstructiva, uso crnico de analgsicos o antiinflamatorios e historia familiar de nefropata; orientan hacia la presencia de nefropata. Los antecedentes de trauma renal, dolor lumbar agudo, hematuria, litiasis recurrente o tuberculosis renal, apuntan hacia otras patologas renales responsables de HTA tales como infarto renal, dao renal crnico secundario a uropata obstructiva por nefrolitiasis o a TBC renal. La presencia de poliuria y nicturia sugieren insuficiencia renal o hiperaldosteronismo primario. El examen fsico puede mostrar elementos sugerentes de nefropata crnica y la simple palpacin abdominal muchas veces permite diagnstico de riones poliqusticos. En el Laboratorio general son importantes el Nitrgeno Ureico y la Creatinina para investigar la presencia de Insuficiencia Renal Crnica. El examen de orina es altamente especfico como marcador de una Glomerulopata, en especial cuando hay proteinuria masiva, hematuria glomerular, cilindros hemticos o grasa. En las nefropatas tbulo intersticiales crnicas y uropatas obstructivas, este examen puede ser normal o muy poco alterado. Los mtodos de imgenes pueden mostrar elementos de Nefropata crnica, Pielonefritis crnica, Enfermedad Renal Poliqustica, Hipertensin Renovascular o de Uropata Obstructiva. 3. HIPERTENSIN RENOVASCULAR: Los hechos ms significativos que en una evaluacin general sugieren una Hipertensin Renovascular son: 1. 2. 3. 4. 5. Soplo Abdominal con semiologa de EAR. Aparicin de HTA en edad impropia de HTA esencial (<35 >55 aos). HTA Maligna sin etiologa conocida. HTA "Resistente"2 a terapia. HTA que presenta un deterioro de la funcin renal al recibir Inhibidores de la Enzima Convertidora. 6. HTA de en un paciente con ateromatosis mltiple. 7. HTA en un paciente quien desarrolla episodios de Edema Pulmonar Agudo, teniendo un corazn poco alterado en imgenes y electrocardiograma, pero hay un discreto deterioro de funcin renal con examen de orina normal.
2 Hipertensin que no puede ser controlada a pesar que el paciente recibe una mezcla de tres hipotensores asociados en base a criterios de potenciacin de drogas,

usando las dosis mximas tolerables, con buena adhesividad, cumpliendo la terapia no farmacolgica y sin estar recibiendo frmacos hipertensgenos.

4. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO: Sntomas musculares como calambres y disminucin de fuerza, que en algunos casos puede llegar a la parlisis muscular, sugieren hipokalemia y por tanto un hiperaldosteronismo. Cuatro de nuestros nueve pacientes con hiperaldosteronismo primario, tenan sntomas musculares como el hecho ms destacado de la historia clnica: Hipertensin + Hipokalemia Astenia Muscular + Hipertensin Parlisis Peridica + Hipertensin 4 Pacientes 3 Pacientes 2 Pacientes

El criterio ms importante para plantear este diagnstico, en una evaluacin general, es de laboratorio; la presencia de hipokalemia es la gran clave clnica. Es extremadamente raro que un hipertenso esencial, sin recibir diurticos, tenga kalemias <3,5 mEq/l y en presencia de stos, potasemias 3,0 mEq/l son muy raras. Cifras menores a las sealadas orientan fuertemente hacia un hiperaldosteronismo. 5. FEOCROMOCITOMA: En el Feocromocitoma la anamnesis es de alto rendimiento para identificar enfermos en quienes est justificado un estudio etiolgico. Ella puede mostrar marcadores de hiperactividad simptica o labilidad de la presin arterial, claves que obligan a investigar esta patologa. En nuestra experiencia, en 12 pacientes con feocromocitoma, habitualmente la clave para su diagnstico estuvo en la historia clnica: Crisis Hipertensivas "Tpicas"3 Hipertensin Severa "Resistente" a Terapia Emergencia Hipertensiva Post Propranolol Angor Nocturno + Crisis Hipertensiva Crisis de "Seudo Jaquecas"
4 1

3 Pacientes 3 Pacientes 1 Paciente 1 Paciente 1 Paciente 1 Paciente 1 Paciente

"Hipertiroidismo" + Hipertensin Tumor Abdominal "Maligno"5

3. Episodios agudos de cefalea muy intensa, holocraneana, sbita, sin prdromos, sin sntomas oculares acompaada de palpitaciones, palidez/rubor y sudoracin. 4. Estado de hiperactividad simptica con hipertensin continua. Su taquicardia, sudoracin y baja de peso plantearon un hipertiroidismo que no se document. 5. Paciente quien se present con baja de peso importante, hipertensin,

taquicardia, piel caliente y sudorosa, ms masa en HD, la que result ser un tumor gigante suprarrenal derecho. Se haba pensado en un hepatoma en una hipertensa.

En algunos pacientes portadores de Feocromocitoma, con la palpacin abdominal profunda se demuestra respuesta hipertensora. 6. OTRAS ETIOLOGAS: El examen fsico general es de gran ayuda para el diagnstico de enfermedades endocrinas tales como Cushing, Hipertiroidismo o Acromegalia. Si la exploracin arterial perifrica demuestra ausencia de pulsos o existencia de soplos arteriales se debe considerar, segn la edad del paciente, la presencia de ateromatosis o enfermedad de Takayasu con compromiso de la arteria renal. La ausencia o retardo de los pulsos femorales en relacin con los braquiales sugiere una Coartacin de la Aorta. Si esto se acompaa de menor desarrollo de la mitad inferior del cuerpo y la hipertensin es de extremidades superiores y no de las inferiores, el diagnstico est prcticamente confirmado.

B.- EXMENES DE TAMIZAJE Y CONFIRMATORIOS

Analizaremos aqullos de utilidad en el diagnstico de EAR, Hiperaldosteronismo primario y Feocromocitoma. I. HIPERTENSIN RENOVASCULAR A.- EXAMENES CONFIRMATORIOS El examen confirmatorio de EAR es la angiografa clsica o por substraccin digital, procedimiento no excento de riesgos y de alto costo. Cuando la clnica o el laboratorio son altamente sugerentes de EAR se debe proceder de inmediato a la angiografa sin ser fundamentales los estudios de tamizaje. Tales son los casos de las siguientes situaciones clnicas: B.- EXMENES DE TAMIZAJE En situaciones que clnicamente las posibilidades de tener EAR no son altas pero, no tan bajas como para detener el estudio en base a los exmenes generales, se debe recurrir a exmenes de tamizaje no invasivos, de alta sensibilidad y especificidad. Tres exmenes tienen buena sensibilidad y especificidad, cuando las probabilidades pre test que se confirme el diagnstico son altas: 1. Medicin de ARP6 pre-post Captopril (Test de Captopril). 2. Renograma pre-post Captopril.

3. Eco Doppler Color de arterias renales.

6 ARP = Actividad Rennica Plasmtica.

TEST DE CAPTOPRIL: Este examen muestra "la reserva renal de renina". El estudio se basa en que en la hipertensin esencial hiper reninmica los niveles de renina dependen de un aumento del tono simptico a nivel del aparato juxta glomerular. En ellos la ARP se puede suprimir con el uso de betabloqueadores, si el paciente est libre de otros estmulos para producirla (Dieta sin sal, diurticos y vasodilatadores). En la EAR, la mayor produccin de renina est mediada por hipoperfusin renal, de modo que el rin isqumico est repletado de renina y la contina produciendo a pesar del beta bloqueo, dieta con sal y supresin de diurticos y vasodilatadores. Estas diferencias en la produccin de renina entre el hipertenso esencial y renovascular, pueden ser amplificadas con Captopril, por lo que la diferencia entre la ARP basal y post captopril es mnima en la HTA esencial y muy significativa en la EAR, especialmente si es unilateral y sin nefroesclerosis en el rin sano. Es altamente sugerente una EAR cuando: a. ARP post captopril es 1,5 ms veces mayor que la basal. Si esta ltima es < 3 ng/ml/h la ARP post captopril debe ser 4 ms veces mayor que la basal. b. Ascenso de la ARP 11 ng/ml/h. Este examen, en nuestras manos tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 90%, y la literatura reporta sensibilidades entre 39 y 100% con especificidades entre 72 y 100%. Su mayor rendimiento es en menores de 50 aos, con ARP basal mayor de 2,6 ng/ml/h.

RENOGRAMA ISOTPICO PRE POST CAPTOPRIL: Un rin hipoperfundido mantiene su VFG por aumento de la "Fraccin Filtrada" por accin de AII que contrae la arteriola glomerular eferente. Este mecanismo compensatorio desaparece con los IEC. Por tanto, al comparar un renograma basal con otro una hora post Captopril, el rin hipoperfundido tendr al renograma menor captacin de istopo y un retardo al tiempo de actividad "peak". La sensibilidad del examen a 0,93 y su especificidad a 0,95 en pacientes con funcin renal normal. ECO DOPPLER COLOR DE ARTERIAS RENALES: Mediante este examen es posible medir la velocidad de flujo de sangre en las arterias

renales y compararla con la Aorta. Kholer y colaboradores comunican que una relacin de velocidad "peak" aorta/ arteria renal >3,5 tiene una sensibilidad de 0,91 y especificidad de 0,95 para predecir EAR con >60% del lumen estenosado. Las ventajas del mtodo son ser no invasivo, no usar medio de contraste y ser til no slo en la EAR unilateral y con funcin renal normal, sino tambin en las bilaterales y en presencia de insuficiencia renal. Los mayores problemas del estudio son: ser operador dependiente, consumidora de tiempo y poco til en pacientes obesos, con mltiples arterias renales o con exceso de gas en el intestino. Por lo anterior las sensibilidades y especificidades comunicadas van entre 0,9 y 0,6. II. FEOCROMOCITOMA Cuando se sospecha un feocromocitoma, el diagnstico debe ser confirmado demostrando una produccin elevada de Catecolaminas (CA) e imgenes que muestren el tumor. Una imagen sin demostracin funcional, no hace diagnstico pues hay tumores suprarrenales no funcionantes. 1.- ESTUDIO DE LAS CATECOLAMINAS: En este momento las CA Noradrenalina (NA), Adrenalina (AD) y Dopamina, se pueden medir en plasma u orina. El examen de mayor sensibilidad es la determinacin de niveles plasmticos de CA (slo 4% de falsos negativos), los que se encuentran elevados an cuando los pacientes portadores de un feocromocitoma estn normotensos. La determinacin de CA urinarias, en cambio, da hasta un 20% de falsos negativos. Tambin se pueden determinar los catabolitos de CA, cido Vanillil Mandlico (VMA) y Metanefrina. En perodo de crisis, el primero tiene un 30% de falsos negativos pero el segundo slo un 4%. Cuando un feocromocitoma evoluciona con paroxismos de hipertensin, se deben medir las CA en orina obtenida lo ms prxima a la crisis, expresndole por gramo de creatinina. El examen ms sensible para confirmar un feocromocitoma en perodo de normotensin es comparar niveles plasmticos de CA pre y 2 minutos post administracin de glucagn 2 mg iv. Este examen tiene una sensibilidad de un 100% y es de escasos riesgos, pero debe ser practicado en pacientes hospitalizados y con monitorizacin estricta. Cuando el paciente est hipertenso, la determinacin de CA plasmticas antes y despus de administrar clonidina, permite diferenciar una HTA esencial con el tono simptico elevado de un feocromocitoma. En el primer caso las CA post clonidina sern normales y en el segundo continuarn

elevadas. 2.- IMGENES Pueden usarse los siguientes mtodos: Tomografa Axial computada Resonancia nuclear magntica - Cintigrafa con meta iodo benzilguanidina (MIBG). (TAC). (RNM).

3. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Lo que define funcionalmente un hiperaldosteronismo primario es la produccin autnoma de Aldosterona, no mediada por estmulo de Angiotensina II sobre suprarrenal, a diferencia del secundario donde el exceso de Aldosterona se debe a un aumento primario de Angiotensina II. Los objetivos del estudio de un hiperaldosteronismo primario son responder las siguientes preguntas: 1.- Hay hiperaldosteronismo? y si existe es primario o secundario? A.- EXMENES DE TAMIZAJE: a.- Demostrar que una hipokalemia7 se debe a incapacidad renal de ahorrar potasio y no secundaria a diurticos o prdidas extrarrenales. La medicin de electrolitos en orina de 24 hs, despus de 48 hs en dieta con sal (Na U > 100 mEq/da) y sin diurticos, mostrar eliminacin urinaria de potasio < 40 mEq/24 hs cuando la hipokalemia se debe a prdidas extra renales de potasio o al uso de diurticos. A la inversa, eliminacin >40 mEq de K/24 hs, en presencia de hipokalemia, indica un hiperaldosteronismo.
7 < 3,5 mEq/l espontnea 3.0 mEq/l en terapia diurtica.

B.- EXMENES CONFIRMATORIOS: La certificacin definitiva del hiperaldosteronismo primario es demostrar produccin de Aldosterona elevada y autnoma, es decir no suprimible con manipulaciones que fisiolgicamente lo hacen, como expandir la volemia con NaCl o DOCA. La Aldosterona se puede medir en plasma como en orina. Tiene ms sensibilidad y especificidad la aldosterona en orina de 24 hs. Niveles elevados de Aldosterona confirman un hiperaldosteronismo, pero no dan la informacin si es primario o secundario. Un hiperaldosteronismo primario se confirma al demostrar una produccin autnoma de

Aldosterona, lo que se consigue demostrando: a. Independencia de la produccin de Aldosterona de la renina. b. Renina suprimida. c. Aldosterona no suprimible. a) Una relacin Aldosterona/ARP > 30, demuestra que la produccin de Aldosterona es autnoma, no mediada por estmulo de A II. b) La supresin de Renina se demuestra al no aumentar la ARP con maniobras que normalmente la estimulan. Es as como en el hiperaldosteronismo primario la renina no aumenta con inhibidor de enzima convertidora, ni 3 hs post furosemida (20 mg iv). c) La no supresin de Aldosterona se confirma cuando ella mantiene niveles elevados con maniobras que normalmente la suprimen: Expansin Otros mineralocorticoides (DOCA). del VEC

Se considera una Aldosterona no suprimida, el obtener niveles plasmticos 30 ng/dl o una excrecin urinaria 15 m g/ 24 hs en las condiciones de expansin del VEC anteriormente descritas. El estudio del eje Renina Angiotensina Aldosterona se debe hacer sin que existan factores que lo estimulen o inhiban: medicamentos e hipokalemia. Los estrgenos se deben suprimir al menos por 6 semanas; los IEC y Espironolactona por tres semanas y b bloqueadores, diurticos, adrenrgicos y AINES al menos durante una. Si se requiere terapia hipotensora se pueden usar Bloqueadores de Calcio o a Bloqueadores. Por otra parte, como la hipokalemia suprime y la hiperkalemia estimula la produccin de Aldosterona, se debe intentar llevar la kalemia a cifras 3 mEq/l con aporte oral de KCI antes del examen. 2.- Si se desmotr un hiperaldosteronismo primario, ste es un adenoma o una hiperplasia?, y si es adenoma a qu lado est localizado? Disponemos de mtodos de imgenes y test funcionales. La TAC con cortes finos permite encontrar lesiones tan pequeas como de 5 mm, pero no menores. Cuando el diagnstico de hiperaldosteronismo primario est demostrado, la presencia de un tumor suprarrenal en el TAC confirma el diagnstico de Adenoma (tumor de Conn) y adems su localizacin, permitiendo planificar el tratamiento quirrgico. En el mismo paciente, un TAC normal probablemente habla de una Hiperplasia Suprarrenal, condicin no operable, pero tambin de un tumor pequeo que qued bajo los lmites de resolucin de la TAC. En esas circunstancias otros estudios funcionales pueden ser tiles. Los estudios funcionales para discriminar una Hiperplasia de un Adenoma se basan en que el tumor de Conn es sensible a la ACTH pero no a la Angiotensina II. A diferencia de

la hiperplasia donde ocurre exactamente lo contrario. [ Anterior ]