SB FORMATO DE DECLARACION JURADA PARA EL DESARROLLO VOLUNTARIO DE LAS ACTIVIDADES DEL INTERNADO EN CIENCIAS DE LA SALUD - 2022 Mediante elpresente documento, yoaly bcdadbh Cubed cle bn 6 identificado (a)con Documento Nacional de identidad o Carné de Extranjeria N°_36545760 Cédigo de Estudiante N* (4 1340343U. ciclo MT _, del Programa de _Estudiosde Pesensvasiiter Lect Toadiom = dela Facultad de Ciencias de la Salud, Local/Fitial znc7o_, con domicilio en AV, Son Hep - duyahe Distrito de__ subi, frounca de Departamentode___ Cab con telefono fio 74567252 0 ela correo electronica institucional Lu -CotinjaJeigab y ois aoe personal Ly creo AD , DECLARO tener plenoconocimiento del Decreto Supremo N° 016-2022 PCM, que declara elestado de femergencia nacional por las circunstancias que afectan ta vida y la salud de las personas por consecuencia de la COVID-19 y la Resoluci6n Ministerial N* 351-2022/MINSA de fecha 15 de mayo de 2022, que aprueba el Documento Técnico: “Lineamientos para el desarrolio de las actividades de los interno de ciencias de la salud 2022 en el marco de la Emergencia Sanitaria” dispositivos comunicados al suscrito (a) por la Universidad Privada San Juan Bautista S.A.Ca través del correo de fecha® de de 2022, el mismo que desarrolla sus alcances y responsabilidades conforme a Ley, asf como de otros dispositivos legales emitidos porel Gobierno Centrala raft de la Emergencia Sanitaria por covid-19, Que, de acuerdoa la informacién recbida, que he comprendide y que acepto, DECLARO que (marcar con una“X")S!___NO_>“_, presento factores de riesgo 0 —comorbilidad _consistente en (Setialarcomorbilidad o factorde riesgo de existr) y sin perjuicio de ello MANIFIESTO por propia voluntad, sin que medie ningin tipo de violencia, intimidacion, ni coaccién, tener pleno conocimiento del presente CONSENTIMIENTO INFORMADO parael desarrolio de las actividades del internado en ciencias de la salud 2022, en el establecimiento de salud del MINSA que se me asigne de acuerdo a Ley. De esta manera, ratifico conocer y estar de acuerdo con el desarrollo de las actividades del internado en dencias de la salud, conforme a la manifestacién de voluntad que expreso mediante el presente documento; por tanto, eximoa la Universidad Privada San Juan Bautista SAC de la responsabilidad que me pueda alcanzar, liberdndola de todo tipo de responsabilidad civil, penal, administrativa y/ode toda indole. De la misma manera, me comprometo a comunicar cualquier evento de incumplimiento o cumplimiento parcial, tardfo 0 defectuoso que adviertacon relaciéna los términosantes sefiatados, alinicio o durante el desarrollo del internado. Esta declaracién se formula en aplicacién a la Presuncién de Veracidad establecido en el articulo $1? de! TUO dela Ley 27444 -Ley del Procedimientos Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N2 004-2019-1US, y en caso de comprobarse su falsedad me someto a las acciones disciplnarias, civiles, penales y de cualquier otra indole a las que hubiera lugar, frente a la Universidad Privada San Juan Bautista SACy terceros, de serel caso. En sefial,de conformidad con la presente, firmo y estampo mi huella dactilar, en la ciudad de onthe eldia, 25, del_mes de Siscnib- de 2022, Firma del estudianteApellidos y Nombres: ial ee Lo Beaty bly Fbsb IMO z DNI/CE: En conformidad con, la. suscripcién . del CONSENTIMIENTO — INFORMADO que antecede, yo. a4 Leki Cabepal ile Litlip Identificado con DNI/Carné de ExtranjeriaN2@_F4°6369 participo libre y voluntariamente manifestando que elestudiante que suscribe la presente declaracion juradaha tomado cabal conocimiento del contenidoy alcances de las normas vigentes, incluyendo los factores de riesgo 0 comorbilidad que ha declarado, habiendo decidido realizar en forma voluntaria el internado de ciencias de la salud. Bity, Joly Sib Mp” Apelitosy Nombre: L2tbayad ett bo DNI/CE: