ASMETA to sconces LRN llc climetitdeainieclaiaiath lines Pagina 1 de 1 P37 oven Papaya, ree. tN Sector a Eta Telsons a anste0 : sorcenyne Pgh Vie Mp Avtorzacién desertion Wo. 212048002 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Numero de Autorizacién 212045092 Fecha de entrega: 24/10/2022 03:07:11 PM ENTIOAD REGFONGABLE DEL PAGO. ‘ASHET SALUD EBSA ConIGoEetee INFORMACION DEL PRESTADOR Tauoneaao) soraaree HOMBRE: ORION MEDICA MAANZARTE SAS, wr DiRECCION CARRERA 124 16-04 conico ses7s000a803 DEPARTAMENTO GAUA MUNICIP PUERTO TEJADA ‘Feuerono 200718 DATOS DEL PAGIENTE. ApeLna. nine ABELLOS rr ‘GUNG a L ORL ‘ipo pocuMeNTo ce NUMERO 2r6sro8| FECHA NACIMIENTO zsiowie47 EDAD BA space SX MASCULNO Ne caRNe ‘eara0vase “Tro usuaRio Btids:01A00 ive siseen No AeLICa ‘iREccion VOALOS ALPES TELEFOND| DEPARTAMENTO. ‘cavea unten connto CORREO ELECTRONICO, ‘SERVICIOS AUTORIZADOS MOTIVO AUTORIZACION Ato cosTO SERVICIO AMOLATORIA conse CANTIDAD DESCRIPCION Ubicacion del Paciente al momento de la solictud de autorizacién: CONSULTA EXTERNA SERVICIO NO APLICA cama NO APLICA NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 212880500 FECHA SOLICITUD 2onoze2e 141998 PAGOS COMPARTIDOS ‘Senor Prestador, favor varifique y de cumplimmiento a las exenciones en ‘cobro de copago establocidas en Is circular 016 de 2014". Vator recaveado por EPS copace eo NOMBRE DE QUIEN aUTORIZA\ VALOR MAXIMO TOPE EN PESOS $500,000 JANA YINETH MINA CARABAL! TELEFONO — (2)@212000 CARGO SUPERNUMERARIOS ASESOR DE SERVICIO eeeUNIDAD MEDICA HUMANIZARETE *0100162503 aA) No. Historia: 0100022238 Tetefonos: 3re7esdase PUERTO TEJADA: Fecha: 20.10.2021 957 : CG 27ESTOS ~ Nombres y apeliidos LOPEZ DANIEL ‘dentificacion: TeléfonolCelular: 3293653142 Fecha de nacimiento 25.01.1247 Sexo: Masculino Edad 75 ANOS 8 MESES 25 DIAS Zona: U Municipio CORINTO Direceion:Cra 14 N5-€0 Tipo vineulacién: B Bonefiario Cédigo de plan EVES. Contratante: Régimen’ Fecha de aflliacién Etnia Afrocctombianc Grupe peb:Afracolombiano Estado civil: Soltero Escolaridad'SECUNDARIA ——Ocupacién DX Ppal: N184__ENFERVEDAD RENAL CRONICA ETAPA OBIE. SERVIC 10__RADIOLOGIAE IMAGENOLOGIA Bue MONITOREO DE PRESION ARTERIAL POR 24 HORAS EN PACIENTE AMBULATORIO 1 saree ECOGRAFIADE VIAS URINARIAS (RINONES, VEJIGA YPROSTATA TRANSABDOMINAL) 1 sos100 ELECTROCAROIOGRAMADE RIO OTE SUPERFICIE SOD ULB ef 1 luken €8884061 URBANO CERON ANDRES LEONAROO Ran 55504063UNIDAD MEDICA HUMANIZARETE *0100162503* sorn407e0s een 0100022238 eetonos 89 PUERTO TELADA) Fecha: 20.10.2022 9:57 dentificacion: Teléfono/Celular : CC 2765706 Nombres y apellidos LOPEZ DANIEL 5283853142 Fecha de nacimiento 25.07.1947 Sexo: fasculino | Edad 75 ANIOS 8 MESES 25 DIAS Municipio CORINTO Direccion:Cra 14 N5.80 Cédigo do plan:eVES. Gontratante: Fecha de afiliacion Etnia Afrocolombianc Grupe peb:Atracolombiane Escolaridad'SECUNDARIA ——Ocupacién DX Ppal: N164__ENFERMEDAD RENAL GRONICA ETAPA capes ‘SERVICIO - eR 10 __RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA ae = Bera MONITOREG DE PRESION ARTERIAL POR 24 HORAS EN BACGIENTE AMGULATORIO i ‘eto0 aus ECOGRAFIADE VIAS URINARIAS (RISONES, VEJIGA YPROSTATA TRANSABDOMINAL) 1 esto ELECTROCARDIOGRAMADE RITMO © DE SUPERFICIE SOD LRU ef 1 oso: 98394081 Ra 98392001 Krystal colonia BURBANC CERON ANORES LEONARDSUNIDAD MEDICA HUMANIZARETE ye. iors + oR 18161 vanity Teltonon:214798«004 Humanizente. - pyerto TeiADA Consecutive: 0700162502 ats Norte: LOPEZ DANEEL Soro! Mascuina Etado Chat Stew leerteacion; CC 2765706 va, Aten Exac: 78Anos F hacimnte 250.1987 scolded: SECUNDARIA Gre Zn Atosmereade Dreccion, Cra 14 N50 Zona: U —_Chusat: CORINTO Teletona: 3233650162 Sede taco; CORINTO Crupacion: OFICIOS VARIOS ‘Convatane Pan EVES Regimen Subskledo Vineulacion enoilavo Acompatant: Tetetono: Porentsco: Reaponeabe Tene Parentesco: Oe Pral = Niet ENFERNEDAD RENAL CRONIGA, ETAPA 1 ‘cha ingress; 20.007. 2002 8167 CONSULTA INIGIAL DE MEDICINA INTERNA Medics: 98994069 Nombre:BURBANO CERON ANDRES LEONARDO Especialidod: Medicina hier ws S: mo Clase omane LOBSERVACION = ianes visto eas pean, ee £6 ae eso rae Gira Gora} nin) fen feo: © ie im e * i Ss @ ‘e 108 DE NGRESO FINALIDAD DE LA CONSULTA tome apico CAUSAEXTERNA 13:Enfermedns genre MOUVO DE CONSULTA Y ENF: Actua. PACIENTE HIPERTENSO HACE VAS O MENOR 10 ANOS MANE.JO MEDICO CON CARVEDILOL, NIFEDIPINO, PRAZOCINA, ATORVASTATINA HIDRECLOROTIAZIDA. YA VALORADO POR MED INTERNA QUIEN SUGIERE LN DX DE ERC Hi ASPEGTO GENERAL AMEN FISICO £08 CARDIOPULMONAR, ABDOMEN GENTTO URINARIO. Scremmnanes SISTEMA NERVE NU PIEL Y FANERAS PABACLINICOS INTERPRETACION / ANALIS BUENO. NORMAL NORMAL CORAZON SRADICARDICO, SIN SOPLOS. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL 14 OCTUBRE DE 2022 ALBUMINA CREATINURIA 4.26. CR 1.76 HIPE®TENSO EN CONSULTORIC GRADO Il, BRADICARDIAY PAUSAS SINUSALES. SE CONSIDERA TOMAR MAPA OE 24 HORAS VIGILAR CIFRAS REALIES O€ PRESION. DESCARTAR HIPERTENSION DE BATA BLANCA, ENF RENAL CRONICA ESTADIO IV. NECESTTA ESTUDIOS CONPLENENTARIOS ECO RENAL, DEPURACION Y LABORATORIOS DE CONTROL PLAN 3 MAPACREATININA, BUN, DEPURACION DE CR, MICROALBUMINURIA EN ORINAPARGIAL, ECO RENAL Y DE VIA URINARIA, CITAEN 1 MES CON RESULTADOS. ‘TENE SINTOMAS RESPIRATORIOS By no Imereao par nvsar ores oR 18 169 visisy Telonos 3147984504 . SIRETSETS PUERTO TEJADA Consecutive: 0100162503 _tasorsrona = Seacee (NICROALBUNTNURIA AUTOMATIEABA EN ORINA PARGIAL seca CCREATMINA DEPURACION : woe NTROGENO UREICO + BAQIDLOGIE EIMAGENOLOGIA cau, ae \MON'TOREO D= PREGION ARTERIL FOR 2a HORAS EN PACIENTE ANOLLATORIO visa ECOGRAFIADE VAS URINARIAS (RIRONES, VEUIGA YPROSTATA TRANSAECOMNAL) 1 eastao ELECTROCARDIOGRAMA DE RITUO O OE SUPERFICIE SOD 1 CONSULTA . can, Bosse (CONSULTA DE CONTROL © DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTa EN WELIONA INTERN * wee 7 che Rte ‘BLRBANG GERON ANDRES LEGNARDO ‘Miia Interna ‘seaa40e) 4s Histria Cinica no lava firma y sole tenleo ancients articua 18 de la Resoluciin 1985 de Julo de 1908ei SSE . Pagina 1 de 1 SALES YP ‘Drason.Popayin. Gre No, 16 Setar ia tania ‘este 0012008 a Peer Autorizacién de servicios No 212045074 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Namero de Autorizacién 212045074 Fecha de entrega: 24/10/2022 03:08:40 PM TaTibnD REEPONSARE GEL PASO Tan enuo Esso Zone eee INFORMACION DEL PRESTADOR ___jArsason onTaTee Nowone SSuabnchcammanearie oma ww Sineecion cansema oa 16-08 Sooo sesrooo3t0 Berantamento ance entero: SUERTO TEA ‘DATOS DEL PACIENTE: mamas az sa 2 Wwooocuwenro—co~~CNUMEN—aTenron FecWANACIMENTO——_—asowrea7 Toxo Bhemmoo™ waseuuno Novcarne ‘Seaovtos ‘iro usuario BBsion00 vet stseen nonouta bneccron YORLOS ALPES teuerono Serato SOR tunewo connre ‘enneo RLECTRONICO SERVICIOS AUTORIZADOS MOTWVO AUTORZACION —ALTOCOSTO servicio swaxxaronia cooico canmionn veseriecion Ubicacion det Pacient almomonto de soled de autorzacén ‘CONSULTA EXTERNA SERVICIO NO APLICA cama NO APLICA NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 212599500 FECHASOLICTUD 20/1/2022 14:19:38 PAGOS COMPARTIDOS “Seftor Prestador, favor verfique y de cumplimionto a las exenciones en ol cobro de copago establecidas en Ia circular 016 de 2014" Valor recsudado por EPS coraco. 30 VALOR MAXIMO TOPE EN PESOS 500.000 — TRFORMACION DE LA PERSONA GUE AUTORIZA NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA! JANA YINETH MINA CARABAL TELEFON (2) 8212000 CARGO SUPERNUNERARIGS ASESOR DE SERVICIOUNIDAD MEDICA HUMANIZARETE *0100162503* sor ia0re8- ex CR ie tt No. Historia: 0100022238 Telefonos: 3147364804 Host POeRTS funk Fecha: 20.10.2022 9: | _ Identificacion: CC 2765706 Nombres y apellidos LOPEZ DANIEL Teléfono/Golular: 3233653142 Fecha de nacimiento 25.01.1947 Sexo: Masculino Edad 75 ANOS 8 MESES 25 DIAS u Zona: ‘Municipio CORINTO Direccién:Cra 14 N 5-60 Tipo vineulacion: 8 Bencfciario Cadigo de planEVES. Contratante Regimen Focha de afiliacion Etnia Afrocolombianc Grupe pob:Afrocolomsiano | Estado eivit: Soltero Escolaridad:SECUNDARIA ——Qeupacién DX Ppal: N184 _ENrExMEOAD RENAL CROMER ETAPA. TSERWEIO ‘CANTOR TA DE CONTROL © DE SEGUIMIENTO POR ESPCCIALISTA EN MEDICINA INTERNA OBSERVACIONES THES. o£ ati: 9830005) URANO CERON ANDRES LEONARDSUNIDAD MEDICA HUMANIZARETE ones Grieve ‘tno 34raaaoe Humanizaite peers enon Consecutive: 0100162503 tec Aone LOPEZ Dawe Se." Hissin Extaso Gt Sole |! teontonsn 66 270008 1. ste Eat, ToAon Fcmant:Z80}047 1) Escolsricad: SECUNDARIA Grupo Etnies: Mfroamericado incean: tenon Zone haat conto elon 29968942 seco slings. CORWTO Scapuon. OF108 VARIOS Contact Pan EVES eperSusitado Yelan Gere ctu Teena Puetoce espa Tester Pretec “Depa - Wige ERFERNEDAD RENAL 6RONIGA ETAPA « ] |) ‘ecnaingreso: 20,007. 202 957 CONSULTA INICIAL DE MEDICINA INTERNA Medico 96984061 __Nombre:BURBANO CERON ANDRES LEONAROO —_Expecialdad: Macéina intema ANIECEDENTES, po CASE NomaRE QBSERVACION lanes Vises zy 2P.A0. Fe fe ac E50 vals [ism Irina Iisirin) estan ey ho Tene) |: ie 4 Ea Y ‘aa Eo ‘ea TOS 0 INGRESO EINALIDAD DE LA CONSULTA 10-No aplica (CAUSA EXTERNA 13.€nterodas gonera MOTIVO DE CONSULTA-Y ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE HIPERTENSO HACE WAS O MENOR 10 ANOS MANEJO MEDICO CON GARVEDILOL, NIFEDIPINO, PRAZOCINA, ATORVASTATINA, HIDROCLOROTIAZIDA. YA VALORADO POR MED INTERNA QUIEN SUGIERE UN OX DE ERC Hid ASPECTO GENERAL BUENO. XAMIEN FISICO coc. NORWAL, CARDIOPULMONAR NORWAL CORAZON BRADICARDICO. SIN SOPLOS, ABDOMEN NORMAL + GeNrro URINARIO NORMAL ‘S2TREMIADES NORMAL, SISTEMA NERVIOSO CENTRA NORMAL, PIEL Y FANERAS. NORMAL PARACLIMICOS (04 OCTUBRE DE 20:72 ALBUMINA CREATINURIA 4.24, CR 1.74 INTER al HIPERTENSO EN CONSULTORIO GRADO Il BRADICARDIA Y PAUSAS SINUSALES SE CONSIDERA TOMAR MAPA DE 24 HORAS VIGILAR CIFRAS REALIES De PRESION, DESCARTAT HIPERTENSION DE SATA BLANCA, ENF RENAL CROMICA ESTADIO IV, NECESITA ESTUDIOS. CCOWPLEMENTARIOS ECO RENAL, DEPURACION ¥ LABORATORIOS DE CONTROL ee eet NO g >Di. i —_— sorr40788-3 Wwe es Toelonas: 3147804008 Humanizatite puerto TEiADA Consecutive: 0100162503 snare MGA UIURIA AUTGAATIZADA EN GRIN PARI sous CCAEATINNA DEPURACION 1 soca CREATIINAEN SUEROOANAU OTROS 1 ooese NITROGEN UREICO 1 anes " MONTIOREO OF PRESION ARTERIAL POR 24 HORAG EN FAOENTE ANBULATORIO sioae [FCOGRATIADE VAS URINARIAS(RINONES, VEUIGA YPROGTATA TRANSABOOMINAL) ‘ esice ELEGTHOCAROIOGREMA De RITHO ORE SUPEAFICE SOD 1 ‘ansce “CONSULTA De GoNTROL 0 BE SEGLIMIENTO POA BEPEGIALIGTA EN VAEDIONA INTERNA : Vics HURBANO GERON ANDRES LEONARDO eaisinaInioma ‘98384063 La Misera Giiea no lieve firma y sels terion en cuenta al atiula 18 de la Resolucion 1996 co Jul 8 de 1988 snprno por MAA‘ewcr momeera 25-ENE-1947