Teorias e importancia de la s@jud bucal en la fragiljgiad Joanie Sims-Gould, Mario A. Brondani, S. Ross Bryant y Michael |. MacEntee TODOS ESTAMOS ENVEJECIENDO. Los elinicos se interesan cada ver en la complejidad de la boca en la edad avanza- da a medida que mas personas estan viviendo mas tiempo con sus dientes natu- ntes se descuidan puede originarse sufrimiento y enfermedad, En este capitulo, tratamos los datos demograficos de huestras poblaciones cambiantes, destacamos emo la edad afecta la boca y To que pensamos que es ser «frdgi», y; Finalmente, explicamos como la «fragilidad» pue- rales, reconociéndose que si la boca y los di de contribuir y ademas ser agravada por las enfermedades bucales, detici neias y diseapacidades. La poblacién mundial esta envejeciendo como consecuencia de wna mayor es- peranza de vida y una disminucidn cle la fecundidad, especialmente en los paises tlesarrollados, durante la segunda mitad del siglo pasado (Fitzpatrick, 2003; De- partamento de Asuntos Econdmices y Sociales de Naciones Unidas, 2010). Mien- ‘América del Norte y Japon viven mas tiempo que tras que las personas en Europ. nunca antes, se espera un dramatico aumento para el ano 2050 en la proporcion y el numero total de personas mayores en América Latina, China e India (Gutman ¥ otros, 2000), El cambio demografico actual es un fendmeno mundia 1950, por ejemplo, habia alrededor de 131 millones de personas enel mundo que tenian ids de 65 afios de edad o mas, mientras que en 1995 se habia triplicado el numero ‘cerca de 371 millones. Por otra parte, st el crecimiento actual continua hasta el ano 2025, el nimero se duplicara, y en 2050 habra mas de 1,4 mil millones de ancianos en todo el mundo (Fischer y Heilig, 1997). Las Naciones Unidas identifies el gran significado de estos datos demograticos mundiales en el Articulo 2 de las declaraciones politicas efectuadas en la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en 2002 con la declaracidn de que wel mundo esta experimentando una transtormacidn demogrifica sin precedentes y 3Cuadro 1.1. frogilidad de Helena nplir 82 afos. Distnta cle la bectura y colt na acaba de ardin en las dias soleados : Tonle una sila de vedas eldcrico. Describe su salud en general com a aeda eee felacianadas, incluyendo el sindicane No ha caminado duran con numerosas preocupacion f oririts reumatoide, problemas del corazin, problemas de ka ve Hable sido hospitilizada varias veces el aio pasado. Alortunadame un gran apoyo Vive con Joyce, su hija de 50 afios, y Ken, su nieto de 28 afc erlermera regishada, mientras qua Ken dejé su abajo para ayydor « 4l hace gran parte del trabajo fisico, inc luyenda la ayuda de Helena deni ww sila de ruedos. Helena explica que ella no podria manajar en el hogar sin Jambién tecibe servicios de alencién a domicilio cuatro veces al dia, unc hor Visita, incluyendo la preparacién de sus comidas, Helena tiene seis dientes anieroinferiores naturales, pero puede el alimanto hecho puré debido o las dilicullades con su prétesis total ocasionalmenie no usa. Sin embargo, no ha ido o un odontélogo « porque cree que «no tiene sentido. Total, ella tiene unc actitud positiva er uta de su familia y amigos, incluyendo al personal del servicio de atencién a Hay mucha discusién sobre el establecimiento de una definicién detallada que describa las caracteristicas, las causas y el manejo de la fragilidad (Kaethler y ‘otros, 2003; Bergman y otros, 2007). Las circunstancias de Helena a los 82 afios de edad demuestran que la debilidad ffsica no causa necesariamente el aislamiento social (Cuadro 1.1). Aunque su protesis superior agrega un aspecto de compleji dad a su salud, independientemente de si ella es «frdgil» o no lo que exacerba © mejora su situacién fisica no esta claro, {Ella esté descuidando su boca porque frdgil? ;Su discapacidad fisica impide su capacidad, y por lo tanto su deseo, de vi- sitar a un odontélogo, o ella ha aceptado sus problemas bucales y de la prétesis ya que no ve ningun sentido en visitar a un odontélogo? Estas son las preguntas que justifican buenas respuestas si apreciamos completamente el papel de la funcion fisica y de la salud bucal en la vida de Helena, sistemas biclogicos, y fue del deterioro relativo ala edad en miiltip!® atrontar deficientemente Pragmaticamente a las personas que pe" ae Telos fisicos de la edad avanzada (Bergman ¥ O° biomédico fue ampliado por otros pass in!!! ne que aumentan la vulnerabilidad * las4 Cuidado de to Salud Bucal y el Ancic ano Frdagil Tabla 1.1 fievoloncia de enlermeckick te bos anche ‘anadlien ses no inaltvcionalizedos por gUF % grupo de edad Condicién Mayores de 80 aos Arnis 51,6 Prewdn sanigiined clic 43,2 7, Catorote 19.6 40,0 Enlermedades cardiaces \ 25,3 Incontinencia uiinatia 96 63 Cancer 1,6 5,7 Accidente cerebro vascular 3,6 7,4 Alzhoimer u a demencia Rosado on slarchivo moosio de b Encvesia de Salud Comunitaria Canadiense, Ciclo 3,1, y una adaplacién de Denton y Spencer [2010} globalmente a una tasa anual d cimiento del 1,9% de la pobl que para el aio 2050 el numero de personas de 60 aftos y mas aumentard de 600 millones a casi 2 mil millones y duplicara del 10% al 219%. Bb in desarrollo, donde se espera qu en los proximos 50 antos» (Naci el rapido crecimiento de la poblacién mayor de 80 aiios, quienes estén ereciendo del 3.8%, lo que es actualmente el doble que el cre- sn mayor de 60 aos de edad (Naciones Unidas, que la proporeién de personas de 60 anos y mas se icremento sera mayor y mas répico en los paises en « la poblacién de edad avanzada se cuadruplicard jones Unidas, 2002a), Aun mds espectacular, vemos, 2002b), Estos son los cambios dramaticos que centraran su atencién aun mas pro- fundamente en el envejecimiento y los fenémenos asec Asi como los nuimeros camb nuestras funciones fisicas y nu capacidad crénic inerementa la edad (Tabla 1.1). La Tabla 1.1 muestra los dat aneianos que viven de forma independiente y, los. pian, también lo hardin nuestras relaciones sociales, westra agilidad cognitiva. La prevalencia de la dis- ‘a es perceptible a la edad de 65 aftos y aumenta a medida que se tos autorreportados sobre el estado de salud de los sin duda, la prevalencia de las condi- clones erdnicas es mucho mayor en la poblacién mas fragil en los asilos de ancianos. La prevalencia de la demencia, titucionalizada, Un estudio de ancianos predominantemente caucasi de edad y mayores en Californi hombres eran clinicamente dementes, y las tasas de prevalencia se duplicaron 5.aftos para las mujeres pero no. ENVEJECIMIENTO DE LA BOCA ~ Lox cambios normales de enve) se dan en formas relativament por ejemplo, es muy baja en esta poblacién no ins- cos de 90) aiios el 28% de los ada a informe que el 45% de las mujeres y para los hombres (Corrada y otros, 2008). jecimiento en la boca y las estructuras asociad®> te Teves mientras que la capacidad fisioldigica ©1_Teorias e importancia de la salud bucal en la fragilidad 5 reducida ¢ omparacién con la mayors Le Jas reacciones extremas precipitadas mead, Hay, por ejemplo, pérdida de la elasticidad de la mucosa ibilidad téctil alrededor de la boca (Landt y Fransson, 1975; Nedelman y Bernick 1978, Wolff y otros, 1991). La ion del gusto también disminuye un poco (Easterby-Smith y otros, 1994), por la e asociada a la edad, tejido de la submucosa y 5 al igual que la masa y la fuerza de los musculos de la mandibula (Newton y otros, 1993), Dentro de la pulpa de los dientes vitales, hay una disminucién en el nimero de vasos sanguineos y las células y un aumento del depdsito de de secundaria, los cuales comprometen la capacidad de un diente para recuperars de un trauma fisico y la caries (Mandojana y otros, 2001). Del mismo modo, las células pueden perder su capacidad de proliferar y producir proteinas a medida que envejecen. En consecuencia, podemos esperar una ligera reubicacién de la insercién periodontal y la pérdida de soporte 6seo alrededor de los dientes (Pa papanou y otros, 1989), Las superficies oclusales de los dientes muestran signos de desgaste (Bartlett y Dugmore, 2008), y las superficies curvas articulares de las articulaciones de la mandibula se aplanan un poco con la edad (Magnusson y otros, 2008). Sin embargo, ha sido un desaffo distinguir entre las contribuciones de los genes y del medio ambiente con los cambios relacionados con la edad, ya que, con frecuencia, la diferencia entre el normal «desgaste natural» y 1a enfer- medad activa es confusa. El equilibrio entre salud y enfermedad, entre deterioro y discapacidad, de la boea se ve influenciada por la interaccién de la conducta humana, el medio am- biente y varias enfermedades como la caries, la enfermedad periodontal, el trauma y, en menor medido, el céncer (Gutmann y Gutmann, 1995; Reichart, 2000; Levy y ‘otros, 2003; Petersen y otros, 2005). En consecuencia, los ancianos fragiles se pre- sentan hoy en dfa con los dientes reparados o perdidos a causa de los estragos de Ja caries durante muchos amos (Marcus y otros, 1996; Thompson y Kreisel, 1998, Wyatt y Mackntee, 1998; Fure, 2003), y muchos de ellos han perdido todos sus dientes naturales (Schoenborn y Heyman, 2009). Los problemas bucales pueden tener un efecto muy perturbador en la nutricién, las comunicaciones y las interac- ciones sociales a cualquier edad (MacEntee y otros, 1997; Moynihan y otros, 2000), pero a medida que aumenta la debilidad, el abandono bucal puede contribuir a condiciones que amenazan la vida tanto en el sistema respiratorio, cardiovascular y endocrino (Bonito, 2002; Awano y otros, 2008). Aunque hay controversia acerca de la fuerza, laconciencia y la capacidad que los ancianos tienen para hacer frente ala adversidad (Brondani y MacEntee, 2007), hay pocas dudas de que el abando- no bucal puede ser un reto para el bienestar en general y la calidad de vida (Gift y Redford, 1992; McEntee, 2007; Sanders y otros, 2009). SILENCIO DE LOS ANCIANOS FRAGILES La fragilidad complica el cuidado necesario para el manejo de las enfermedades bucales y las enfermedades bucales complican el manejo de la fragilidad (Satcher, 2000a; Chalmers y Ettinger, 2008). Por otra parte, el descuido de la salud bucal y la aceptacién de las enfermedades infecciosas se complican incluso més en los an- clanos que son muy fragiles para quejarse (Satcher, 2000; Helgeson y otros, 2002),enfermedades 4 través de numerosas interacclones biokdgicas, psicoligicas, cop nitivas y sociales (Rockwood, 2005) A primera vista, Helena se ajusta a Las caracteristicas biomeédicas de la frayi lidad debido a que su diseapacidad involucra la boca, entre otros sistemas fini logicos. Sin embargo, la fragilidad, si acepe mos el concepto mas amplio, es un fendmeno multifactorial asociado con la vulnerabilidad a los div Por lo tanto, es menos probable que'Helena sea considerada fea global si tenemos en cuenta su apoyo social y § Os problema’ I en un sentido pacidad emocional aparente para hacer frente a sus problema: “Casi todo el mundo esta fisicamente fra dad nicias, gil a la edad de 95 anos; sin embargo, si las manifestaciones fisicas de la fra se ven mitigadas por una ad 1 las defic ‘cuada capacidad para hacer frente incluso Jos centenarios pueden set plativamente vigorosos mientras que la gente ala mitad de su edad se puede presentar como sorprendent Las definiciones instrumentales y las medidas objetivas de la fr mente frail lida, las cuales son caracteristicas de la medicacién en la vejez, pueden ser restrictivas, ya que habitan principalmente cuestiones ambientales y sociales, tales como el aislamiento y la pobreza (Kaul- man, 1994; Markle-Reid y Browne, 2003). Una evaluacion mas global de la fragi- lidad de Helena, si tal es posible, pondria de relieve su vulnerabilidad biomédica moderada por un entorno social complejo y variable. La dad con la edad solo tiene tereotipos injustos de Helena excesivamente pesimistas acerca de sus dientes por que ella es mayor. Por otra parte, la cuantificacion de la fragilidad puede conducir 4 las sugerencias de la homogeneidad y uniformidad entre los ancianos, que estan lejos de ser reales, Probablemente, hay mas diversidad y heterogeneidad entre las personas mayores que entre cualquier otro grupo de edad. El envejecimiento y la fragilidad no son simplemente un cambio en la batalla de independencia frente a la dependencia, sino més bien un cambio en la capacidad de autonomia y habili- dades personales a lo largo de un amplio espectro de posibilidades (Markle-Reid y Browne, 2003). Pacientes dentales «fragiles» El impacto de la fragilidad en la salud bucal y cuidado de la boca ha sido conside- rado principalmente como una caracteristica del acceso a la atencidn, con los pa- cientes clasificados como funcionalmente independientes, frigiles 0 dependientes (Ettinger y Beck, 1984). Sin embargo, el impacto puede ser considerado aun mas simple en el contexto de la independencia y la dependencia. De cualquier manera, la clasiticacién, © por lo menos el impacto, de la fragilidad se basa Gnicamente en la capacidad fisica para acceder a los servicios dentales (Bonito, 2002). No se explica como influye en la fragilidad de la boca y los dientes, Helena, por ejemplo, depende funcionalmente de Ken en busca de ayuda para asistir a un odontélogo, Por lo tanto, ella es {rdgil. Sin embargo, ella decide no ir a un adontologo, porque «no tiene sentido», probablemente porque ella tiene otras prioridades y se siente que un odontologo no puede ayudarla. Por lo tanto, su fragilidad no tiene influen- cia directa en la actualidad sobre si va 0 no al odontélogo, por lo que el acceso 4 la odontologia no influye en su sentido de fragilidad. Tiene dificultades para n las necesidades médicas de la exclusidn de las sociacién de la fragili- ales como la creacién de es- onsecuencias ne}ficultades con su prétesis, y un odontlo, es COMO Pruebas Convincentes de tragar los alimentos debido a las dil probablemente consideraria estas dificult necesidad de una nueva protesis superio inferior. Helena, impavida, se enfrenta con las dificultades fo cual es un compromiso aceptable teniendo en cuenta sy 'e su salud es «de lo peor». Para Helena, la fragilidag una disfuncién f © rebase, y, posiblemente, sis parci alimentos en puré, afirmacién primordial de qui es un fenémeno psicosocial mas que Boca fragil Las personas con denticiGn deficiente tienden a seleccionar os alimentos blandos (Millwood y Heath, 2000), y debido a que muchos de ellos han perdido los dien es por aries, pueden tener una preferencia también por los alimentos dulces n embargo, esta preferencia esta influenciada por una adicci6n a largo plazo al aaicar que ha dafiado la denticion durante muchos aftos, por lo que la adiccién continiia en la tercera edad y se ve reforzada por el deterioro de la denticién, Los ancianos con discapacidad suelen tener inflamacién de la mucosa, gingival y periodontal debido a la dificultad con la higiene bucal, y tienen dificultades para mangjar las prétesis debido a que sus masculos orofaciales se han debilitado. y por lo tanto, la disminucién del estado nutricional, la funcién oral y la higiene contribuye aun mas a la fragilidad. Por lo general, las prétesis usadas por las personas que son frégiles son eva- luadas como clinicamente inadecuadas por parte de profesionales de la odonto- logia, sin embargo, los portadores de protesis hacen frente a las situaciones muy eficazmente con ellas (Mojon y MacEntee, 1992), Otras complicaciones surgen a partir de la hipofuncidn exacerbada de las glandulas salivales debida a muchos de Jos medicamentos relacionados con la fragilidad. El resultado es una deficiencia de la saliva, ya sea en cantidad 0 calidad, 0 ambas, lo que aumenta el riesgo de caries, complica la higiene bucal, impide la retencién de la prétesis y reduce signi- ficativamente la resistencia de la mucosa bucal (Walls y otros, 2000). La aparicién de la demencia disminuye aun mis la seleccién de los alimentos nutritives y la capacidad de mantener la boca y la prdtesis limpia, lo cual generalmente conduce ala caries, gingivitis, candidiasis y estomatitis protésica (Chalmers y otros, 2003; Ellefsen y otros, 2008). Estas condiciones rara vez son una fuente de queja obvia © evidente incomodidad en las personas que estén dementes (Chalmers y otros, _ 2003), Sin embargo, la deteccién del dolor es un reto en la presencia de demencia avanzada, pudiendo ser de impacto en sus interacciones sociales y el disfrute de Jos alimentos ser mucho mas doloroso de lo que pensamos. HACIENDO FRENTE A LA DEBILIDAD Y A LOS TRASTORNOS BUCALES La buena salud bucal implica comodidad, higiene y ausencia de enfermed™4 ituiAaeh eco eat toderada y la discepacidad, las cual Brondani Pparecen tolerar razonable y sorprendentemente (Davi> sy peeing 2007), Esta implicaciin contrasta con el debate en to*r° *'° ada con la calidad de vida en la cual las enfermedades bules, el deterioro y la discapacidad se presentan como experiencia inte inquietantes (Slade, 1997; Gilbert y otros, 1998; Williams y otros, 1998 Gibson, 2005; Nuttall y otros, 2006). Sin duda, este punto de vista ney el trastorno bucal y la discapacidad cuadran en el estado fisico de Hele seriamente desafiado por la red social de la familia de la que deriv: estimulo positivo para compensar sus discapacidades ffsicas ative sobr apoyo y ¢ CONCLUSIONES Ya hemos explicado que la salud bucal puede influir en la fragilidad, asf como la fragilidad puede influir en la salud bucal. Estén inextricablemente conectadas, tanto para bien como para mal. El caso de Helena retrata la complicada conexién entre la salud bucal y la debilidad planteando preguntas acerca de cémo y por qué las personas ancianas se adaptan y hacen frente al deterioro fisico y la discapaci- dad. Es comtin que los‘odontdlogos y otros profesionales dentales identifiquen los problemas bucales multiples en esta poblacién, pero una cuidadosa consideracién de los contextos emocionales, sociales y ambientales en que viven las personas deberian Ilevarnos a estimular nuestra atencién profesional con una apreciacién sofisticada de la tolerancia que la mayoria de los ancianos tienen de su situacién y de la autonomia que desean mantener pese a los retos de la fragilidad. REFERENCIAS Awano §, Ansai T, Takata Y, Soh I, Akifusa S, Hamasaki T, Yoshida A, Sonoki K, Fuji- sawa K, and Takehara T. 2008. Oral health and mortality risk from pneumonia in the elderly. | Dent Res 87:334-9. 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