MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, UNIDAD De RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 Yo, Z ee A gmp: 0 identificado (a) conDNIN? 20323 79 declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo si NO 1) Mayor a 60 afios, eee arterial | [3 ) Enfermedades cardiovasculares | (a) Diabetes Mellitus (5 )OBeGed con MIC de a mds po ED (6) JAsma fae (7 Enfermedades respiratorias crénicas 8 )Psuficiencia Renal erénica IS TRIK DPX PS IX (9) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x * Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnica aprobado mediante AM 239-2020-MINSA Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con 'as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: T éPRESENTA FACTORES DE RIESGO? | N lOMBRE PARENTESCO | EDAD S!D CUAL (enumerel NO. | : T Alex Keng; Aonen: Senos | Hecrgny | 21 x ESR Nabaya, OR/ 1/ — f 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA ‘UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: LInidad de Servicios Sociales y Bestién Ambiental Proyecto Mejoramienta de Is Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido exolicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellides yNombres:_ amen /2mIni Adele Reaper oni {F037 Direcciom:_Cémbrys colle fuss Llores S/N Celular,_10 30 8904 En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos 0 dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persone (s) con un caso canfirmado de COVID-19 Esté tomando alguna medicaci6n OULU - HMM Detallar cudl o cudles: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perludicar la salud de mis Sompafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a salud publica, por lo que ‘asumo sus consecuencias, ERMA Nabaya,op / {1 — J 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N® 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: bdetly keemer ‘emda: Me zn: identificado con Documento Nacional de Identidad Ne _Y703 27-48 domictiado en: canbige eve ftrihhres teléfono fijo Celular W030 8964 ; declaro lo siguiente: 1, Soy trabajador de l2 Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC NE 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puestode:_P-mptor Le jo dadana realizando las siguientes funciones: 0 Scachlidad 2 tes pectents sobre el covid © vighaus 4 sods la 2eny se Lhboes © huvder aly pobption 0° .geaatigze lt pay, teangeitierd de ly pablyccen 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas saniterias, emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validedo por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deje exprese constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores Presencial que me asignen no incremente mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y 'a aplicacién de jerarquie de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de coritagio por COVID-19,7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID49 seffalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento, 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas Para la vigilancia, prevencién y control de! COVID19, segin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Mabaya, QB de__(¢ de 2020, Nombre: Adily Megara Pzmras Mamani ON: 47022797 Trabajador de Salud que Autoriza Lic.Adm aniel Ticona Vargas Nombre: Loc, umtievay HUAAM PHUTO ON: 46107848 DN yYE0423q‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSO HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID ~ 19 YO, Neude ci rer y identificado (a) con DNI BE29547 daefaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI No 7) Mayor @ 60 afios (2) Hipertensin arterial | (3) Enfermedades cardiovasculares (a4 Diabetes Mellitus 5 )Obesidad eon IMC de 40ames paca Sa /e)Asma 2s (7) Enfermedades respiratorias cronicas | ; «3 lnsuficiencia Renal erénica Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante Alv 235-2000. INA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE | paRENTESCO | EDap [=RESENTAFACTORES DERESGO? | SID CUAL ferumersi_|_NO T | t | | ERMA Sa abaya, OB / j/ / 2020 G4‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, Ne: ‘UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: l[nidad de Servicios Suciales y Bestidn Ambiental Proyecto Mejoramienta de la Prestacidn de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido exolicacién del objetivo de esta eveluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos y Nombres: Aeudectla Davie es Fae on 1 F5B7 HO Direccién: “Ticaoanon eg, 15 Celular: 924626 49. En los dltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacion de ale térmica o febre [eeay Expectoracién o flema amarilla o verdosa OIE) Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 feseze| 5. Esté tomando alguna medicacion Oe) Detallar cual o cudles: See ‘19605 los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurade de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjusicer la salud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pablica, por lo que asumo sus consecuencias. IHUELEA Nabaya, °2y lf 2020DECLARAGION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 de! Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Meciante el presente documento, YO: ; Aeuder “Taser Kuncoy Yaar U = bana: icado con Documnento Nacional de identidad Ne F5S794 40 ide domiciiado en: TicMPAMPA Hab \teb teléfono fijo Celular 9776264 94 ; declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de Mabaya, identificada con RUC Ne 20171895147, ena que actuaimente ocupo el cargo/puesto de:_p\0 tinkos de. Sego rida ol realizando las siguientes funciones: o Stindec fntormndes @ lu policia sobtr dosorlones v Ativin’: We \ f o Piestee apote a le 0 bdo) ir fl i fo o Sencbbilizar 9 (at persons Soby of visvs 2. Estoy enterado y tengo pleno conacimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja exprese constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a fevor de la empresa. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabejedores 0 quien haga sus veces me he informado que le realizacién de labores resencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y ‘a aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-18.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8, Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicisn a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N@ 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento, 9. Miempieador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, orevencién y control del COVID9, segiin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Habaya, 98 de de 2020, Nombre: poy th Tau e ont 25% S40 Trabajatior de Salud que Autoriza Nombre: Lic Madey eluanans PO ON yy 40723q jel Ticona Vargas i: 46107844MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. UNIDAD DE RecuRSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID- 19 YO, _Lissctt I iM: Identificado (a) con DNIN®_AQNQuisa. declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo Mayor 8 60 afios si 2 )Hipertensién arterial 3) Enfermedades cardiovasculares (4) Diabetes Mellitus | (G)Obesicad conIMCde40amés pec = beseikel 7 ) Enfermedades respiratorias crénicas 8) Insuficiencia Renal eronica | 9) Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor * Factores de riesgo de acuerdo 2 Documento técnico aprobado mediante Riv 235-2020-MINSA, Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con 'as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: i ¢PRESENTA FACTORES DE RIESGO? NOMBRE PORENTEGCO | EAD [slap et eee [Sata towne @ et x if Ls Boel Gaines Veaonaci, x JA | 3 1 | | Nabaya, OR/ « — / 2020ae : ‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, UNIDAD DE RECURSOS KUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestién Ambiental Proyecto Mejoramienta de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del obj responder con la verdad. Apellidos y Nombres: Mamany Maquera lisetly chou by Dnt FOUL? crane Direcci6n:_Tieammnpa sin Celular: 9\Q8383 53 ‘0 de esta evaluacién y me comprometo a En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos o dificulted para respirar Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persone (s) con un caso confirmado de COVID— 19 Estd tomando alguna medicacién Detallar cud! o cudles: Todos los datos expresados en esta fich He sido informado que, compafieros y la mia pro sumo sus consecuer constituyen una declaracién jurada de mi parte, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicer le salud de mis Pia, lo cual constituye una falta grave a le salud publica, por lo que labaya, oB/ A / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: lfsetfy Hoel, Mamani Maquer identificado con Documento Nacional de Identidad N2 Ovi SF domiciliado en : Titapampa. Sin teléfono fijo._ = Celular _qyoi8> 3 $3 ; declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de Ilabaya, identificada con RUC N° 20171895147, en la que actualmente acupo el cargo/puesto de: Tramator 2, We u a realizando las siguientes funciones: © Niolanerz z o Caantizat | ute iced t ie o Lt la prevenciisn de _deliins y falta o Us oblgatorin 4 wil Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas saniterias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médica responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expres constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha informado que la reelizacién de labores resencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y 'e aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y s{ntomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 sefialados en el ANEXO 2 de! Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de expasicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N? 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9, Miempleador me ha informado que cumple la Ley N2 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevenci6n y control del COVIDIS, segtin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos ara mi cargo/puesto de trabajo. abaya, OB de" de 2020, di Nombre: Lisctly Shyla ON: TR Sy MUNICIPALIDAD pfsTRITAY DE ILABAYA “Tie: iba Baie fice ‘ayecuor de, Ciao, Trabajador de Salud que Autoriza om Nombre: L2c. fAeue-fed UvAIeAW! AUTO (; 46107844 ONE Wl g0 @23qMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, UNIDAD DE RECURSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID -19 YO,_Cbaden ion Grey Auuccor identificado (a) con DNIN®_42¢s-¢259 eclaro lo siguiente respecto @ mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | S| No GG) Mavore ates | x“ (Q)Hperiensién arterial x @ Enfermedades cardiovasculares ] ne (q Diabetes Welitus | XK (G) Obesidad con IMC de 400 mds you RG ature] (easma (a) Enfermedades respiratorias crnicas Insuficiencia Renal crénica X (@)Frfermedad o tratamiento nmunosupresor | x * Factores de riesgo de acuerdo @ Documento técnico aprobado mediante AM 239.2000. MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con 'as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE PARENTESCO {PRESENTA FACTORES DE RIESGO? EDAD NO [SID CUAL enumere) Mabaya, OP/ ti / 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ng: UNIDAD De RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID — 19 PARA EL REGRESO ALTRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC : 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestién Ambiental Proyecto Mejoramiente de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad Apellides yNombres:_Canao fluwen , Cyition Eldan DNE_M12659 283 Direccién:Ag: tinsganee di. Thbawe prev Fame Caorbre Celular:_a2¢4393795 Enos Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos, Estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID— 19 ye Ny Esté tomando alguna medicacién Detallar cud! o cuales: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una deciara He sido informado que, de omitir o falsear informacién, compaieros y la mia propia, ‘@sumo sus consecuencias. cin jurada de mi parte, Puedo perjudicar la salud de mis 'o cual constituye una falta grave a la salud publica, por lo que Nabaya, O2/ U7 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Christen Stn Coma Wyacees Identificado con Documento Nacional de Identidad N@é_ 445525} domiciliado en a a teléfono fio. Celular Qrquse@2oe ; declaro lo siguiente: Soy trabajador de le Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC NE 20171895147, enla que actualmente ocupo el cargo/puestode:_Damalne de Scaui Crdete realizando las siguientes funciones: oA galdos ° a do seayad ot 0 los Wartes 9 hume ° 2 oblinaton Marcellas Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con Factores de riesgo pare COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancie de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a favor de le empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilan de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me he informado que Ie realizacién de labores resencial que me asignen no incrementa mi exposicién @ riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, le valoracién del riesgo y la aplicacion de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8, Ml empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 sefialados en el ANEXO 2 de! Documento Técnico "Lineamientos pera vigilencia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 8. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas pra la viglancia, prevencién y control del COVID19, segin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10, Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. abaya, Ode WU de 2020. Nombre: heist Choon Me Se DN W%sB25 7 MUNICIPALIDAD B/STRITAL AYA ace TE GBM Dain ‘il cas fepresentante Legal y/o Responsable Lic,Adm. Danjél Ticona Vargas Nombre: DNi:/aei078¢4 DNI: Myr! de Salud que Autoriza Ye fae ctw Hapa PATO 44 60923qMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, Ng. ‘UntDaD De RECURSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID ~19 yo, oss Gums Ussghn He seasa’ identificado (a) con DNING FO AWSLYD salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo deciaro lo siguiente respecto a mis condiciones de Mayor a 60 afios Hipertensidn arterial Enfermedades cardiovasculares | (adiabetes Mellitus ()Obesidad con IMC de aa mas pao STL ater) (@) Asma @ Enfermedades respiratorias cronicas Insuficiencia Renal crénica (9) Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor we Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnica aprobado mediante AW 235-2020 MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con {as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE ] BRESENTA FACTORES DE NESGOP PARENTESCO | EDAD Seance co? | SI CUAL tenumers| NO Nabaya, Ls ¢—/ 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, Ne: ‘UNIDAD DF RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. RUC : 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICD Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestiin Ambiental Proyecto Meforamiento de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudedana He recibido explicacién del objeiive de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos y Nombres: Dewitee Monon, Bees Gunso: APHED Direecios_CiP. Hiwwe Me (2. LC 12 colar En los ai }0S 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos o dificultad para respirar CI Oe Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa [es] Ey Ea) Ee CSE Contacto con persona (s] con un caso canfirmado de COVID—19 Estd tomando alguna medicacién Detaller cudl o cudles: Tasos los datos expresados en esta fcha constituyen una declaracin jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar la selud de mis Sompafieros y la mia propia, o cual constituye una fata grave a la salud publica, por le que ‘asumo sus consecuencias, Nabaya, OB/ WC / 2020DECLARAGION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N® 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Boers Guns Keer y Tawar identificado con Documenta Nacional de Identidad ne. _ TOFS O domtetlado|en: _C-@. Hwee Ve (2. GY ve teléfono fio setulae A ZN 1S HOLY deciaro to siguiente: Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC N° 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de: Bromma ter Segeedesd Cv A Sate sealizando las siguientes funciones: 0 _ Dwebizee eo LK Boos 0 Mupdoe ah ote Teper ° edies erm Coss de MecwhenKs ° oc pares emis Sveeders 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de le vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores © quien haga sus veces me ha informado que la réslizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir @ trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y {a aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Mii empleador me ha informado y remitido informacion sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID{S seffalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N2 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento, 3, Mi empleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legeles emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. ah de 2020, Nombre: Bey Gres oh “Pannen ONE OSU SOND Trabajador de Salud que Autoriza a Lic.Adm,Paniel Ticona Vargas Nombre: dec. O?Anidda Nunca PWTO BNI: 46107844 ON 4 460923qMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne: UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID~19 v0, Heo identificado (a) con ONI N& +_, declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: : al Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI NO (2) Mayor a 60 afios (Mev x 2 Hipertension arterial | % +3» Enfermedades cardiovasculares | x (q) Diabetes Welitus ] xX ; 7 TE 7—— (5) Obesidad con IMC de 40.2 mas ay Xx 3 )Asme x (7) Enfermedades respiratorias cronicas x (@)nsuclencia Renal erica x“ (@ Erfermeded' tratamiento inmunasupresor K Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante AM 259-2000-MINSAL Asimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuenten con 'as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: a 5 7] NOMBRE PARENTESCO | epap | >RESENTAFACTORES DE RIESGO: SID CUAL fenumere) NO. abe nrart (Sr ° x Nabaya, OPS tf 2020 |MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. UNIDAD De RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ORGANO: BERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Saciales y Gestidn Ambiental Proyecto Majaramiente de le Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos y Nombres: DNI: Direccién Celular: Po En los Gitimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No de alta térmica bre C169 Tos. Estornudos o dificultad para respirar Sensacii Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persone (s) con un caso confirmade de COVID— 19 Est tornando alguna medicacién Detallar cusl o cudles: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declara He sido informado que, de omitir o falsear informat compafieros y la mle propia, ‘sumo sus consecuencias, cin jurada de mi parte. On, puedo perjudicar la salud de mis 'o cual constituye una falta grave @ le salud publica, por lo que Nabaye, OB/ \l 7 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N? 083-2020-PCM) Mesiante el presente documento, YO Abigel Bcochaiuis Hocrant Pops identificado con Documento Nacional de Identidad N¢ LOYLTFOD domiciliado en Aaexo Qeanches teléfono fijo Celular _ 4 2 OOOS2TZ jdeclaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de Ilabaya, identificada con RUC N2 20171895147, en a que actualmente ocupo el cargo/puesto de:__Traevalliora Crudadmena realizando las siguientes funciones: 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Senitaria 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien hage sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de le empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha informado que la reelizacién de lebores resencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y {a aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19,7, Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8 Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigitancia, prevencidn y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" Contenido en la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 8, Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segdn la Resoluclon Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. llabaya, OR de_ 7 de 2020. Ml Exlagurleaeabeade™ Nombre: on: = OOY6 (OD ‘Trabajador de Salud que Autoriza Nombre: Ac. MaeiLtus HUANAN AUTO ae 4460923q‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, ‘UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID~19 yo, Mndree Eddy Cheque Llano identificedo (a) con ONIN? _39%353 10, declaro lo siguiente respecto 2 mis condiciones de salud Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI No (a) Mayor a 60 aos (2 )Hipertensién arterial | 3 )Enfermedades cardiovasculares | | ‘q) Diabetes Mellitus Obesidad coniMCde 40 amas prow. zaetral 6 Asma 7) Enfermedades respiratorias cronicas be >i] lx} (g) lnsuficiencia Renal crénica (9) Enfermedad 0 tratamiento inmunosupresor * Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante AN 23 120-MIINSA. Asimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: ei (SDE AESOP NOMBRE PARENTESCO | EDAD | =SESENTAFACTORES De RIESGO: SLD CUAL (erumere) | NO abaya, OF/ 44 7 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ng: UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC : 20171895147 ‘ORGANO: GERENGIA DE DESARROLLO ECONOMIC Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestidn Ambiental Prayecta Meforamiento de le Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetive de esta evaluccién y me comprometo a responder con la verdad. Apellides y Nombres: Llane: En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacion de ale térmica o febre (aa Tos. Estornudos o dificultad para respirar Logs Expectoracién o flema amarilla o verdosa fy Cg Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID—19 Ey Esté tomando alguna medicacién Cl | Detallar cual o cudles: a in jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar In selud de mis Semperieros y la mi propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, por lo que asumo sus consecuencias. Sle IRATE RULE] fsa Nabaya, O2/ AA 7 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Andree Eddy Chegve Llanos identificado con Documento Nacional de Identidad N2_ 70335419 ado en: __ Alle Mitave M2.C Lbo5. teléfono fijo Celular 92642254) ; declaro lo siguiente: dor 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de labaya, identificada con RUC N2 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de: Pranclor de Seguridad) realizando las siguientes funciones: 0 Sustbilizar ala gobkiaes encl oso de _mastarlles o brome el vse adeewede dil lavarrencs 0 fomaer al orden ydisanimienls Social vonglit_les_hererids y twrnos aglablciks ra Sv yng 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien hage sus veces en el Centro de labores de le empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO pare la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacidn de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntari mente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19,7. Mi empleador me ha informado y remitide informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID1S sefialados en el ANEXO 2 de! Documento Técnico "Lineamientos pera vigilancia, prevencidn y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segiin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10, Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos ara mi cargo/puesto de trabajo. abaya, 92 de ceviembye_de 2020, Nombre: Andree Chegee GR DN: TOR3THA MUNICIPALIOAD/ISTRITALE ILABAYA Ry Trabajador de Salud que Autoriza Nombre: Lic. pAML Yn) HonAY AMTO DN 44609234‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, ‘UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 o> Tinfoyo cHoguerta man, con onine_¥S 44S 297 identificado (a) declaro lo siguiente respecto @ mis condiciones de salud Presento algunas de los siguientes factores deriesgo | si | NO 7) Mayor a 60 aos x Kaen arterial x 3) Enfermedades cardiovasculares x (a )biabetes Metitus x (G)Obesidad con IMC de 40a mas ne ST Ke Asma x QD Enfermedades respiratorias cronicas * Insuficiencia Renal crénica * () Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor «x | : fe | Factores de riesgo de acuerdo a Documenta técnico aprobado mediante RM 259.20: Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los sigulentes fami tas siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: INSA. Fes que cuentan con NOMBRE [ pasenresco | coan | SESetaHCTORE SID CUAL (enumere) Crooele Cordenos tledrano eaurente [26 | [Zan Tinto cocdenos | Heo o4 | Mabaya, OP / Ww / 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne: UNIDAD De RECURSOS KUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: [nidad de Servicios Sociales y Bestién Ambiental Prayecto Mejoramienta de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido exolicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a tesponder con la verdad. ‘Apellidos y Nombres: Tinks CHoquemamsnt Noyid Feats pn, HSt4S297 Direccién:_Anexo oonched Sin. dish Tlabasa. Celular: 921982553 En los Gltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos 0 dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona (s] con un caso confirmado de COVID- 19 Esté tomando alguna medicacién UOO00 ER] Detallar cudl 0 cudles: 110905 los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicer le salud de mis sat aferos y la mia propia, lo cual constituye una falta grave ala salud piblics, por lo que ‘sumo sus consecuencias. RES vaca een “(alley Nabaya, Of (. / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 de! Decreto Supremo N¢ 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Douid Tsoies Tinto CHoguertamon? identificado con Documento Nacional de Identidad ne._Y“S PUGET doen: _Anexo Oronchoy Sln teléfono fijo . Celular_421 782533 declaro lo siguiente: domi 1. Soy trabajedor de la Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC N® 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puestode:_famotey dle sequrited Gdadono realizando las siguientes funciones: 0 Gorbol_y regilro de pesotes y yenwlas o Senribilzen5 a le poblecion o Trindyy Sequridod a la goblacion Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo pera COVID-19, conforme 2 lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajedores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deje exprese constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de le empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de le vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha Informado que le realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Mi empleador me ha informado sobre le identificacién del peligro, la valoracién det riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, 8, Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVIDI9 sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, revencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N@ 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N2 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigllancia, prevencién y contral del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarlas que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos pare mi cargo/puesto de trabajo. Nabaya, ORde__W de 2020, Nombre: Dax T5etos Swrloge quamoran: DN MS FYS2q MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA ‘aig BANE icone vaRGas ‘Ryccuror de Proyecto Cid 23580) Representante Legal y/o Responsable Trabajador de Salud que Autoriza LicAdm, Daniel Ticona Vargas Nombre: Loe. LARLY NUAMAW PUTO DNI: 46107844 ONE 44609234MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSO KUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID- 19 Haman: Yo, Identificado (a) con DNIN®_Aosas74Z. declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo si Mayor 2 60 afios 2 )Hipertensién arterial 3 ) Enfermedades cardiovasculares (a) Diabetes Mellitus (5) Obesidad conIMCde40amés —— pycu bela) ‘ure'in) Asma 7 Enfermedades respiratorias cronicas 8 )lnsuficiencia Renal erénica Ks (3) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnieo aprobado mediante RMI 230.2 Asimismo, declero que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con {as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: PRESENT! E 7 NOMBRE PARENTESCO | EDAD | =RISENTAFACTORES DE RESCO: | SID CUAL ensmere) | NO abaya, 0 2 Z/ 7 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSO KUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestién Ambiental Proyecto Mejaramiento de la Prestacién de Servicios de Seguridad Giudedana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a Tesponder con Ia verdad. “ A . Kol 2Yt Apellidos y Nombres: Aauiter Memeri Totine ©. pn: Oo So424t lide a Cheioye S/i Direccié En los aitimos 14 dias calendario he ténido alguno de los sintornas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos 0 dificulted para respirar ca COCg Expectoracién o flema amarilla o verdosa CoGg CIC Coca Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID — 19 Esté tomando alguna medicacién Detallar cudl o cuéles: Tedos los datos expresados en esta fiche constituyen una declaracién jurada de mi parte, He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar lo slud de mis Sompafieros y ls mia propia, lo cual constituye una fata grave a la salud pablica, or fo que ‘sumo sus consecuencias, abaya. / If 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: ] 516] 4] Sef Se] 1d, fs) Enfermedades cardiovasculares (a)! Diabetes Mellitus uate IMCde40amés pycn 2e2ikal 6 ‘Asma 7) Enfermedades respiratories cronicas (g) Insuficiencia Renal crénica 'g)) Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor * Factores de riesgo de acuerdo a Dacumento técnico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los sigulentes familiares que cuentan con tes siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: PRESENTA FACTORES DE RIESGO? om “ NOMBRE PARENTESCO | EDAD [S195 Cllattmeoe ae Carmen Catacore. Feentlke | Hadre | 34 | | kttck Blave Glawra | Hemone | 21 | Kektena Blove Celacora |fermana | 14 | Haryertt lave Ghawra | Hormona | 71 | Nabaya, P2Y 27 / 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. Ne: ‘UNIDAD DF RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestiin Ambiental Proyecto Meforamiento de ls Prestacin de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido exolicacién del objetivo de esic evaluacién y me comprometo a responder con le verdad. Aveticsynenmen Aleve Cefacort Armable ony 34399014 Direcciém:_“Tegpomoa Hz ©" st 01 center 220 BIE En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica 0 fiebre Tos. Estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarille 0 verdosa Contacto con persone (s) con un caso confirmado de COVID~ 19 Est tomando alguna medicacién OO000 EEE Detallar cul o cuales: ‘Todos los datos expresacios en esta ficha constituyen une declaracién jurada de mi parte, He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar Ie selud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, Por lo que ‘2sumo sus consecuencias, llebaye, OB / 21/2020 'DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Aralde Yolor Aleve Cafacera identificado con Documento Nacional de identidad ne _ 7439407? domictiago en: __icagompa Nz" L+ OF teléfono fijo._—~ cotvlar_ 922 OR575F declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de tlabaya, identificeda con RUC NE 20171895167, ena que actualmente ocupo el cargo/puesto de: ‘homo for de_Sequrfdled realeando ls siguientes funciones: 2 —Woler_por_e one piblico en mf zona. _ o Aconsefar_a_/a_poblacfor solve bvena_conducle o Brtader apo a ta _poblacoa: o Trebgfee come inbearmedtarte a calgufer ararganclo+ 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja exprese constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trebajadores o quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6 Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, 8, Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID1S sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, revencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID29, segiin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. tiabaya, G2 de 41 de 2020. Nombre: Arcalde leva Cifacen on: #9394097. Representanfe Legal y/o Responsable Lic.Adm/Daniel Ticona Vargas DN: 46107844 DNI: ‘Trabajador de Salud que Autoriza Nombre: /.c. FUN2IL yw AV Attar PTO 41609234MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, UNIDAD DE RECURSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID—19 Yo, YI (ENS ah? identificado (a) con DNI NE 616224 declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI 1) Mayor a 60 afios 2) Hipertensién arterial (3) Enfermedades cardiovasculares @ Diabetes Mellitus [S)Obesidad con IMCde 40 amas yen SGT ‘taren} (e)Asma (7) Enfermedades respiratorias crénicas NH ARR a lsebe | @g ) suficiencia Renal crénica Enfermedad o tratamiento inmunosupresor * Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante AM 239-2020-MINSA, Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: {PRESENTA FACTORES DE RIESGO? NOMBRE PARENTESGO | (EDAD [”'s/>>CUAl tanttans NO Nabaya, 92) «7 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, UNIDAD DE RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: nidad de Servicios Sociales y Bestién Ambiental Proyecta Mejoramienta de la Prestacin de Servicios de Seguridad Ciudadana 10 explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos yNombres:_ MAU iene bMpst CuetstiAM pi: UGEG 3 2Y Direction: _( AMMA 12 27DIDYD — S/yy celular JY HGH En los uitimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos 0 dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID~19 Esté tomando alguna medicacién UOO00 HEHE Detallar cual o cuales: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compafieros y lz mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piiblica, por lo que ‘sumo sus consecuencias, Mabaya, OR/ '|_—f 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Oisriaw Ghehs? yopaven. pawns identificado con Documento Nacional de Identidad N° YLbLOZ2 y domiciliado en : Chin lamgnip tLe teléfono fijo Celular GY FY 598) ; declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad ital de Mabaya, identificada con RUC N° 20171895147, en a que actualmente ocupo el cargo/puesto de:__CMOFER realizando las siguientes funciones: ° OLY DA. 2 eiTO AGAS 0 that Aen Ménsorr 0 Lhbsiapp DE Ali tigvias 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa, 4, Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valors n del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19,7. Miempleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, 8 Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 seffalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, revencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicidn a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N2 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento, 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Wabaya, O@de__(' de 2020. Nombre: CMM" ONE YL CIF 2Y Trabajador de Salud que Autoriza Nombre: Lie. f(A ya HURCAY Piro LicAdm. Dghiel Ticona Vargas Owl: 46107844 DN: {4609254MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID - 19 yo,_fden Homan: (lece identificado (a) cononine_“{ 4 (Wy declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo No Mayor a 60 afios a Hipertensidn arterial i. Enfermedades cardiovasculares Scal (a )dibetes Melitus | (5) dbesidad conIMC de 40amés arcu zeelial | oe Asma | o 7 ) Enfermedades respiratorias crénicas x 8) Insuficiencia Renal cronica | | 9g) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor | % Asimismo, {as siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: Factores de riesgo de acuerdo « Documento técnico aprobado mediante AM 239-26; INA. declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con NOMBRE PARENTESCO | EDAD _2RESENTAPACTORES DE RIESGO? SI CUAL jenumere) [NO ] Nabaya, C£/ & —/ 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne: UNIDAD De RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Ufnidad de Servicios Suciales y Gestidn Ambiental Proyecto Mejoramienta de la Prestacidn de Servicius de Seguridad Ciudedana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo ¢ responder con la verdad. spelidosy ombres_ Clear [Lecetecen: Clan on: ZELECS 61 Elilgag a Che. Geen etl cortar YAMS! En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si Direccié: 1. Sensacién de alza térmica o fiebre Co Tos. Estornudos o dificultad pera respirar essa) Expectoracién o fiema amarilla 0 verdosa Cy Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID—19 [eae] Esté tomando alguna medicacién No Cel GI GC) Oo Detallar cual o cuales: ose los datos expresados en esta fcha constituyen una declaracin jurade de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicer la selud de mis compaferos y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pablice, por lo que asumo sus consecuencias. Mabeya, OL/ 1 — / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: bie Vewee Daun identificado con Documento Nacional de Identidad ne _ 76 (405.6 | domiciliado en uga Ana. Guu petry teléfono fio. Celular PSG OF declaro lo siguiente: 1 Soy trabsjador de le Municipalidad Distrital de llabaya, identificada con RUC N& 20171895147, enia que ectualmente ocupoelcargo/puestode:_ Faeroe _ Deyarded ‘ realizando las siguientes funciones: ever erwnanin ak Fallen Irbey Beonecar laperpann fora la toma se chettzucey 0 Senceluliza-_4 & Gtlcen ghee Feg-rdlef > Litiar dhl ye Pennanet- (ora ba plolecr Gibuw da Repu, Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que forme parte integrante del grupo con ° ° factores de riesgo para COVID-19, conforme 2 lo establecide en las normes sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o e: idad, el que deje expresa constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa Asimismo, el empleador y el médico responsable de le vigilancia de la salud de los ‘trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores resencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre Ia identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19,7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracter icos del SARV CoV2- COVIDI9 sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevenci6n y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que @ la fecha del retorno al trabajo no presento 9. Mi empleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y moi Nacional Sanitaria, atorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capecitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. labaya, Bde i de 2020. MUNICIPALIDAD P{STRITALCE ILABAYA Trabajadgt de Salud que Autoriza Nombre: Lic AR Icy) HAA euvTO ON 4ygoqead‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSOS KUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 yo,_Favstina Anohva Avalos Identificado (a) con DNIN?_0ONS F993 Geclaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: / 5 i Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | Mayor @ 60 aos 2 )Hipertension arterial 3 ) Enfermedades cardiovasculares (a))Diabetes Melitus si NO G)obesidad ConIMC de 40amas pycu zolR@) 6 Asma (7) Enfermedades respiratorias cranicas Insuficiencia Renal erénica (9) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Factores de riesgo de acuerdo a Documento técrico aprobado mediante AM 239-2020. MINSA, Asimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con {as sigulentes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE PARENTESCO | EDAD {PRESENTA FACTORES DE RIESGO? SID CUAL (eumers) | NO LNogel® Lima Anohwa, 13 Eva lima Anohva 49 Nabaye, OR / 14 J 2020 |MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicins Sociales y Gestién Ambiental Proyecto Mejoramienta de ls Prestacin de Servicias de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esia evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos yNombres:_ Anoka Avalos Favsttna py. 00457993 Arnaiwua Avals Faustina py, 00457993 Direcciém:_C.P. Borogueia S/N Cetuier 44G T0142 En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintornas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persone (s) con un caso confirmado de COVID—19 yeep Esté tomando alguna medicacién QUUUU CACO Detallar cual o cudles: Totes ls datos expresados en esta icha constituyen una declaracinjurada de mi pate. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicer la selud de mis Sompaferos y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a le salud publica, por le que ‘sumo sus consecuencias, SS RDELTAR labaya, OR 11 / 2020 etal.DECLARAGION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N® 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Faustina Anahua Avalos identificado con Documento Nacional de Identidad Ne _OONS 7993. domiciiado en: CP. Borogueria S/N teléfono fijo ,Celular_ 146 VtOF FZ declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de Hlabaya, identificada con RUC NP. 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de: Pasolen de. Segerdao realizando las siguientes funciones: 0 _ Seacvrh var ° Coma car é puwacneres © Haber 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas saniterias ‘emitidas por la Autoridad Nacionel Sanitaria 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajedores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deje exprese constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empress. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquie de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Miempleador me ha informada y remitido informacion sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID1S sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, Prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID9" contenido en la Resolucién Ministerial N@ 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; as disgosiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control de! COVID19, segiin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad ‘Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. llabaya, OR de noviernbre de 2020. Nombre: Faustina Anahwa Avalos DN: CO4SF993 MUNICIPALIDAD p{STRITAL PE ILABAYA Nombre! Lic Hn aicya) Huareay PTO DNI/a6107844 ON Wy 404234MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. ‘UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID~19 Yo, ke J Flares Flore: identificado (a) conDNIN®__493970€/1 Geclaro lo siguiente respecto 2 mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | st No | (a) Mayor 60 fos | is (2)Hipertension arterial Z (a) Enfermedades cardiovasculares I x Diabetes Mellitus | x ee Pajama : aoa () Enfermedades respiratorias cronicas | x (g)Insuficiencia Renal crénica } | + Enfermedad o tratamiento inmunosuprasor 1 Pan * Factores de rlesgo de acuerdo a Documento técnica aprobado mediante AM 239-2020-MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con |as siguientes condiciones que les ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE PARENTESCO | Epa | RSENTAFACTORES DE RESGOD SID CUAL lerumere)_|_NO La a ae llabaya, 9£' 7 2020 Gis =‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. [UNIDAD DE RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: IInided de Servicias Sociales y Gestién Ambiental Froyects Mejoramienta de la Prestacion de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo o responder con la verdad. Apellidos yNombres:__Hoves Fleves Alesis Ubolde DNE_443 70607 Direccién, eso hemertco du. Ulolece Celular, 79!eve08" En los dtimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos o dificultad para respirar Expectoraci6n o flema amarilla o verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID~ 19 Esté tomando alguna medicacién UUU0U Detallar cudl o cudles: ‘Tod0s los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis Sompafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave ala salud piblica, por lo que asumo sus consecuencias. SSIRMANE Sanam Nabaya, 02) ll / 2020 | GADECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente dacumento, YO: Abe Ubokle Mores Moros identificado con Documento Nacional de Identidad N2 47270611 domiciliado en Cole Sun bewege shy Wdelece teléfono fijo . Celular__ 710/228 declaro lo siguiente: 1. Soy trabsjador de ls Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC N2 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de:_ Tome Seaver beadt realizando las siguientes funciones: © _Serewhgocior & © _ Prevention len eres 2, Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo perte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme @ lo establecido en las normes sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro PTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incremente mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me hs formado sobre la identificacién del peligro, le valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-18,10, Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVIDAS seffalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N® 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. ‘Mi empleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Nabaya, OR de__\ de 2020. Nombre: Alex Ulollo Hee Mowe DN: waszoe Trabajador de Salud que Autoriza . Daniel Ticona Vargas Nombreicc Aten HuArtAN Pinto Dui: 46107804 ON: Wy goqz3qMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. UUNIDAO BE RECURSOS HUMANS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES, EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 Yo, _/ecn 2 Rites bhrare dentificado (a) con DNIN® _427664/5 » declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: __Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI NO (@) Mayor 2 60 afos xe} (a) Ripertensiin arterial (5) infermedades raion | 3) (Diabetes itis {(5) Obesidad con IMC de 40amas msc al Ds fds [SN (eame (Gy Enfermedades respiratorias crénicas @ tnsuficiencia Renal erénice (g) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Ds x Ps | Factores de riesgo de acuerdo @ Documento técnico aprobado mediante Ria 239-2000. MINSA {fsimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con 'es siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: PRESENTA FACTORS DE RBSOOT NOMBRE PARENTESCO | cpap [RSHTATAEONE OE RES: Hoy be Yaver Chur cover [23 ates] | x Lsmet Roos Yaver io r fake | z I 1 Mabaye, Off i 7 2020‘MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne: UNIDAD De RECURSOS HUMANS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 20171895147 ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICD Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: lnidad de Servicios Sociales y Gestidn Ambiental Proyecto Mejoramienta de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido exolicecién del objetive de esta evaluacién y me comprometo a tesponder con la verdad. Apelidos y Nombres:_ [aves Yoarine frerel, Lels Klan on: 26h GL! knee Cpeomuants Celular 981852992 oy calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de aiza térmica o lebre | Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persone (s) con un caso confirmado de COVID- 19 (Eg Ca 1 2 3 4 5. Esté tomando alguna medicacién Detallar cual o cus Totes los datos expresados en esta fcha constituyen una declaracin jurada de mi parte He ‘sido Informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar la selud de mis Gompafieros y ls mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias, Por lo que |Sae ei Mabaya, OP/ (ts 2020 .DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: tecoel Labes hho Dea Ls identificado con Documento Nacional de Identidad N@ __ 2z=42/3 Lele 34 faye S/0) Koere Coro queue teléfono fifo . Celular 9¢/9503 97 declaro lo siguient domiciliado en 1. Soy trabsjedor de le Municipalidad Distrital de llabaya, identificada con RUC NE 20171895147, en la que actualmente acupo el cargo/puestode:_Fiamodar_ch seauidod realizando las siguientes funciones: ° Conciv Vipecion 0 Nigulescia 0 _Preveadien 0 _Cemenicacién 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme 2 lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de le salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deje exprese constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. 4, Asimismo, el empleador y el médico responsable de le vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha informado que le realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién @ riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores 6. Mi empleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y 'a aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-18.