MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RecuRsos HutaANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID ~ 19 foul Martin Mattos [doce identificado (a) Yo, con DNIN? QOYESISY declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI No (G) Maver 60 aos | 2 )Hibertension arterial X 73 Enfermedades cardiovasculares x (Diabetes elitus x (5) Obesidad con WiC de 40a mis ca RED x @)Asma x (6) insuiciencia Renal ronica X (9) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor el ‘Factores de riesgo de acuerdo # Documenta tdenico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: | {PRESENTA FACTORES DE AIESGO? NOMBRE PARENTESCO | EDAD “T'S Cat gases TNO Norey Bahunends Such} Eoecsa | $4 | x [Apolona Sanchez de B| Svegra | 46 | x | L | Mabaya, OL / OF / 2020Or t MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne: ‘UwiDAD De RECURSOS HuntaNs FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC : 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gestidn Ambiental Prayectn Mejoramienta de la Prestacidn de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetive de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Aeetidosytombre:_Mattes Lopee Carlos om, onuesasy Direccién: FuUNdO Huancarani - Oconchay cea 952009112 En los ditimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Said dat Sri bee Oo Specorein ola amarila overdose co Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID— 19 Cy Estd tomando alguna medicacién Oey Detallar cual o cudles: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear Informacién, puedo perjudicar la salud de mis Compaheros y l2 mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud publica, por lo que asumo sus consecuencias, abaya, OL/ OF / 2020(Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: ( Carles Matto Leper. ientificado con Documento Nacional de identidedne OOY839S y domiciiado en: Funde Mvencerant - Oconcha teléfono fijo . Celular GS200% 1/2 ; declaro lo siguiente: 1. Soy trebajador de la Municipalidad Distrital de labaya, identificada con RUC NE 20171895147, en la que actualmente ocupo elcargo/puesto de:_Coordinador de Capo realizando las siguientes funciones: © Coordinator de los eTocs de sequrida © Eleborat ol rol de Asistencia diaria © Elaborac in formes mensveles o Menijoearel_cumphmiento de) rol de trabaj, 2. Estoy enterado y tengo pleno conacimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas senitaries emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3, Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud velidado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO pars la prestacién de labores presencial a favor de la empresa, 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancie de le salud de los ‘rabajadores © quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores Presenciel que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6 Miempleador me ha informado sobre la identificacin del peligro, ta valoracién del riesgo y 'a aplicacin de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.10. Miempleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto, Mi empleador me ha informad de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID29 sefialados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancie, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID1S" contenido en la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N? 29783, Ley de Seguridad y Salud en el ‘Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevenci6n y control del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las dems normas sanitarias que emita la Autoridad ‘Naclonal Sanitaria, Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacin y eliminacién de los equipos de proteccién personal requ para mi cargo/puesto de trabajo. tlebaya, QA de OG de 2020. Nombre: Carlos Mattos DN QO ¥EBISY ‘Trabajador de Salud que Autoriz Lic. Adry/. Daniel Ticona Vargas Nombre: flanlyn Huaman into NI: 46107844 DNL YY gOq23AMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 Yo, Gilito cheat Idemtificado (a) con DNINS 452530 # declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo st NO (2) Mayor a 60 afios x Q) Hipertension arterial Enfermedades cardiovasculares x (Diabetes Melitus '5 )Obesidad con IMC de 40 a mas Sa G) Enfermedades respiratorias crénicas (suena Renal cinica ee [(g) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x ‘Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RMI 239-2020-MINSA, ‘Asimismo, declero que dentro de mi vivienda residen los siguientes fam las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: es que cuentan con PRESENTA FACTORES DE RIESGOP SL CUAL (erurere)_[_NO Gishel Gila (urs pe Bia Y L NOMBRE PARENTESCO | EDAD labaya, 0! / Seteny 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA [UNIDAD DE RECURSOS HURAANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID ~ 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC: 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANI Unidad de Servicios Sociales y Gestion Ambiental Proyecto Mejoramienta de la Prastacidn de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comorometo a responder con la verdad, 2 lle Chieatle My Elw'o ow gross Direccion:_fnew o Cbonchis, San Celular: 9 27 Yq 7042. En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguna de los sintomas siguient: Si No Apellidos y Nombre: Sensacién de alza térmica 0 fiebre Tos. Estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID ~ 19 Esté tomando alguna medicacion OOOO Cx oo oa Da Detallar cusl o cuéles: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una dectaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis comparieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piiblica, por lo que asumo sus consecuencias. abaya, | /Sehuitox / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N® 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Aly_Lhvio Gileta chica identificado con Documento Nacional de Identidad nv _/S0% 3/77 domiciiado en: _foeva Candin Sh, teléfono fijo Celular F274 30 yo declaro lo siguiente: 1. Soy trabajedor de la Municipalidad Distrital de Mabaya, identificada con RUC N2 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puestode:_noomalun oly Slepoicleel _ Civdacens realizando la sigulentes funciones: o _GoTel_de Per senes o Gals de Vetoes o ftercia ola Gaundod. o ATeTs @ welgner Grr Gencdar 2, Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrente del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria. 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces en el Centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentto APTO para la prestacién de labores presencial 2 favor de la empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien hage sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me ha informado sobre Ia identificacién del peligro, la valoracin del riesgo y 'a aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Miempleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVIDI9 sefalados en el ANEXO 2 del Documenta Técnico " samientos para vigllancia, prevencién y control de la salud de los trabajadares con riesgo de exposicién a COVIDI9" contenido en la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento, ‘9, Miempleador me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y ellminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. abaya, OL de _Séfvmbr( de 2020. vio Gello7 a che Nombre: /Ply YSosaia3 DNI: Trabalador de Salud que Autorza Nombre:Aic. Hanlyn bouman ako om 44609294 Uc. Adt Daniel Ticona Vargas DNI: 46107844MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA. [UNIDAD DE RECURSOS HUNANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC : 20171895147 ORGANO: (GERENCIA DE DESARROLLO ECONGMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Lided de Servicios Sails y Gestén Ambiental Proyacta Mejoramienta de la Prestacn de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibide explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Apellidos y Nombres: (Ornejo Kesade Fuwn de Bios dni 7020676? Direccién:_Aeco aS Celular 79/87 GI/ En los itimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos o dificulted pare respirer Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID- 19 Est tomando alguna medicacion OOOO Detallar cual o cuales: ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compafieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piiblica, por lo que ‘asumo sus consecuencias. liabaya, O} / Sehenbey 2020 wMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA Ne:. LUMDAD be RECURSOS HUMUANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 vo, Suan de pins elmer (orneye Rasode identificado (a) con DNIN? 70 20696 } declaro lo siguiente respecto 2 mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI No T) Mayor a 60 afios we >) Hipertension arterial 3 ) Enfermedades cardiovasculares z Diabetes Mellitus x 5 )Obesidad con IMC de 4 amEs ca ET x 6 Asma 7 jenfermedades respiratorias crénicas xk ee j@ Renal cronica Pe [6 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ve ‘+ Factores de riesgo de acuerdo a Documento técrico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: {PRESENTA FACTORES DF RIESGO? SI CUAL erunere)_| NO. Ze NOMBRE PARENTESCO | EDAD mer mame cone pltewn| Papa |b % | Yercedes fetus Chie! |flom |5S | lad i abaya, ©} Behenbe/ 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N2 083-2020-PCM) Medlante el presente documento, YO: 2 Ler Uoracye L Ee. Identificado con Documento Nacional de Identidad Ne _7+O 206% > domicilado en: Aean Ls Aeperters telefono fijo . Celular £27 87 Sf F declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de llabaya, identificada con RUC N2 20171895147, en a que actualmente ocupo el cargo/puesto de:_ Lome Grol Sequenttod L404 (selip) realizando las siguientes funciones: 0 Seuvibpus ale poblidim sabae Meoustdi) Uirdodsso © Lexuubeor Le Hor tacit “ibs 0 Leleoe 4% formu Witedulé onl wn pmirgtio ° tlizat wa wees Covip- 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias cemitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria, 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa 0 entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa, 4, Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajedores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicin a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacion de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio or COVID-19.7. Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo yen mi puesto. 8 Miempleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 seffalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevenci6n y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" contenido en la Resolucién Ministerial N? 239-2020-MINSA que ala fecha del retorno al trabajo no presento, 9, Miempleador me ha informado que cumple la Ley N? 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatoria; las disposiciones legales emitidas para la vigilancla, prevencién y control del COVID19, segin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantize la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos, para mi cargo/puesto de trabajo. liabaya, OL de Settembre de 2020. NombresStenncls Deas DWI: 7020676 > Representafte Legal y/o Responsable Trabajdor de Salud que Autorea Lie Ad Danie Ticona Vargas Nombre: Hanilym Huamein Pin PNI: 46107844 ONE Wy 604234MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA LUNIOAD DE RECURSOS HUMAANOS ete Nes FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 yo, Yan Carlos Toile Quispe Identificado (a) con DNIN?_$4.94-S324 declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI BD Mayor a 60 afios 2) Hipertensién arterial G) Enfermedades cardiovasculares g Diabetes Mellitus c= aT ‘aurea '5 ) Obesidad con IMC de 40 a mas 6 Asma Nc de PX fro @) Enfermedades respiratorias cronicas )Insuficiencia Renal crénica (Enfermedad ovatanentemunosupresor a ‘+ Factores de riesgo de acuerdo a Document téenico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA, Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: NOMBRE PaRENTESCO | EDAD | EMA RCIORSDEREED Vitloatay Gs igee Faxee | 4S | x Comment Guerges WoSee [4G | 7 Areca Quises hereeeasra | 19 | x Rado —_ Avtspe necamenso | | Le Mabaya, O47 CF / 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA LUNIOAD DE RECURSOS KUMANOS MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA, RUC : 20171895147 ‘ORGANO: GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMIC Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicias Sociales y Gestién Ambiental Proyecto Mejoramiento de la Prestacién de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a. responder con Ia verdad, Apeldos yNombres: Tare Gorgps Yas Cosbog own 1414551, Direccén:_ Awe Casta calor, LTS 2014 En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Sensacién de alza térmica o fiebre Tos. Estornudos 0 dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID~ 19 Est tomando alguna medicacién Detallar cual o cudles: ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir o falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compafieros y la mie propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piblica, por lo que asumo sus consecuencias. Nabaya, Ot 7 S$ / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Yos Cases Yiipo CGhspe identificado con Documento Nacional de Identidad Nett 245 924 domiciliado en: _GWSxG caosa Algbur telefono fj. celular IS FSASLY declare lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de abaya, identificada con RUC NE 20171895147, enla queactuaimenteocupoclearg/puestode:_Voeumndise a 6 So queda CooSWUDG_ reatizando las siguientes funciones: a wigtlowere deo _\a soqwad te ad goed ° v dak 7 Ba PPdole omnes ° ° 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitaries cemitidas por la Autorided Nacional Santeria 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro ‘APTO para la prestacién de labores presencial a favor de la empresa. 4, Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi expasicion a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. Miempleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, le valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.10, Mi empleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 seftalados en el ANEXO 2 del Documenta Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID19" ‘contenido en la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. Miempleador me ha informado que cumple la Ley N® 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modifcatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, segtin la Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Mabaya, t_de_S \ de 2020, Nombre: Yow Cuoloy Bol on: $4948994 Trabajador de Salud que Autoriza Nombre:y ic. Hanlin Hucmadt Hee ONE Yb Z3Q foMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA NQ; UNIDAD DE RECURSO HUMANOS FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID-19 YO, Uxuncloo Sento: wipe Eu lierte> identificado (a) con DNING_Y24S4x < declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de salud: z 6 T Presento algunas de los siguientes factores de riesgo | SI (Mayor a 60 afi (a) Mayor a 60 afios (2)Hipertensién arterial 73 Enfermedades cardiovasculares ((q)Diabetes Mellitus 5 )Obesidad con IMC de 40.amés ca 20D 6 Asma Oo) Enfermedades respiratorias cronicas. ) [(q )ineufciencia Renal erbnica P< [4 |e fs 1 1K |x [(9 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ‘+ Factores de riesgo de acuerdo @ Documento técnico aprobado mediante RM 239-2020 MINSA. Asimismo, declaro que dentro de mi viviende residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: {PRESENTA PACTORES DE RIESGO? NOMBRE PARENTESCO | EDAD [S35 CUAL uumeny | NO abaya, {4 /saiieoney 2020MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA [UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID — 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC : 20171895147 ORGANO: (GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL UNIDAD ORGANICA: Unidad de Servicios Sociales y Gaston Ambiental Proyecta Mejoramienta dela Prestacin de Servicios de Seguridad Ciudadana He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, Apellidos y Nombres: Quiso@ 6vKetee Uzavons Sows DN_M2N354 64 Direccién;_Onx.q Oe Cosa, SN Tuo Celular: S4SSR1OSS En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacén de as trie bre COG) CI Tos. Estornudos o dificulted para respirar Expectracén flea amar verdasa CI Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID~19 Co Esta tomando alguna medicacién fl Ga Detallar cual o cudles: pawn e Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacién, puedo perjudicar la salud de mis compefieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave @ la salud publica, por lo que ‘asumo sus consecuencias. abaya, 4 /sertewane / 2020DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N® 083-2020-PCM) Mediante el presente documento, YO: Urenho Sonlos Quoc Guberter. identiicado con Documento Nacional de Identidad Ne. _ A724 64 domiciiado en: GOOKO d, CONE SA ~Dhagayh teléfono fijo Celular SOSABVONG declaro lo siguiente: 1. Soy trabajador de la Municipalidad Distrital de tlabaya, identificada con RUC NE 20171895147, en la que actualmente ocupo el cargo/puesto de:_SUG~ Coo rc\i nocieye abe Cow Oo realizando las siguientes funciones: © PPOYS Diane 01 Wowknator de Compo © Conrso\ do Demon 0 _Pp94O Mm ei pudoy dp oyppcee Cm lo sue meter. 2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emi 35 por le Autoridad Nacional Sanitaria 3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el médico responsable de le vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces en el centro de labores de ia empresa o entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO para la prestacién de labores presencial 2 favor de la empresa. 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores 0 quien haga sus veces me ha informado que la realizacién de labores presencial que me asignen no incrementa mi exposicin a riesgo. 5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores. 6. _Miempleador me ha informado sobre la identificacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacion de jerarquia de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.7. Miempleador me ha informado y remitido informacién sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de los signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2- COVID19 sefialados en e| ANEXO 2 del Documento Técnico "Lineamientos para vigilancia, prevenci6n y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a COViD19" contenido en la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al trabajo no presento. 9, Miempleador me ha inforrnado que cumple la Ley N2 29783, Ley de Seguridad y Salud en ef ‘Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID19, seguin la Resolucién Ministerial N* 239- 2020-MINSA y modificatorias; y las demés normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria, 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacién sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo. Mabaya, /¢ de serienane de 2020. Trabojador de Salud que Autoriza im. Daniel Ticona Vargas Nombre: Haniliyr Avamay fralo NI 46107848 : 11609234