CÉDULA DE MICRO

1. LOCALIZACIÓN

JURISDICCIÓN SANITARIA UNIDAD MÉDICA NÚCLEO BÁSICO MUNICIPIO LOCALIDAD (COLONIA O BARRIO)

Ç
2. ENTORNO FAMILIAR MATERIALES DE VIVIENDA SERVICIOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVI

CEDULA DE ENCUESTA FAMILIAR DIAGNÓSTICA 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 SI NO SI NO 1 2 3

ABASTECIMIENTO CON PIPAS

MADERA MOSAICO U OTROS

HIERVE EL AGUA O UTILIZA

NATURALES Y PRECARIOS

NATURALES Y PRECARIOS
MATERIALES LIGEROS

MATERIALES SOLIDOS

MATERIALES SOLIDOS

ALGÚN MÉTODO DE
CEMENTO O FIRME

RECUBRIMIENTOS

MATERIAL LIGERO

AGUA POTABLE

DESINFECCIÓN

RAS DE SUELO
POZO O NORIA

FOSA SPTICA
ENTUBADA

LETRINA
TIERRA

LLUVIA
RIO
PISOS PAREDES TECHOS AGUA EXCRETA

3.- COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE DEL INTEGRANTE

EDAD/GÉNERO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

ANALFABETA (15 AÑOS)

PRIM. INCOMPLETA

PRIM. COMPLETA

PREPARATORIA
UNION LIBRE

SECUNDARIA
DIVORCIADO
MASCULINO

SEPARADO
FEMENINO

SOLTERO

TECNICA
CASADO

VIUDO
INICIANDO CON EL JEFE DE FAMILIA

1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4.- ACCIONES DE SALUD EN LA FAMILIA Y ESTADO DE SALUD DE SUS INTEGRANTES.

DETECCCIONES EN EL
ESTADO VACUNAL
NOMBRE DEL INTEGRANTE ULTIMO AÑO SE HA PLANIFICACION FA
ACTUALIZAR
REALIZADO
CUENTA CON CARTILLA

CUESTIONARIO DE RIESGO
PENTAVALENTE ACELULAR

HIPERPLASIA PROSTATICA

SEGUIMIENTO PRIORITARIO DE ACCIONES DE ATENCION PRIMARIA

INYECTABLES
HEPATITIS B

ROTAVIRUS

INFLUENZA
NEUMO 23

(CRÓNICO)
NEUMO 7

ORALES
DOCMA

OTRAS
DOC
BCG

DPT
T.V

TD
SR

(EN EL MISMO ORDEN ANTERIOR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 CÉDULA DE MICRODIAGNÓSTICO
FECHA DE APLICACIÓN__________________________

LOCALIDAD (COLONIA O BARRIO) DOMICILIO MANZANA VIVIENDA FAMILIA (Apellidos)

Ç
VICIOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA ALIMENTACIÓN ANIMALES DOMESTICOS MEDICINA TRADICIONAL
¿DURANTE EL AÑO PASADO MU
MENOR DE CINCO AÑO
4 1 2 3 4 1 2 SI NO 2 1 2 3 4 5 6 SI SI 1 2 3 4 5

VAC VAC CONVIVEN CON SI________

EXTERIOR DE LA VIVIENDA

EXTERIOR DE LA VIVIENDA
INTERIOR DE LA VIVIENDA

INTERIOR DE LA VIVIENDA

CURANDERO O YERBERO
OTROS

CEREALES Y GRANOS
LECHE Y DERIVADOS
ANIMALES ¿DE QUE MURIO?
ENTERRAMIENTO
RED MUNICIPAL

ENERGÍA ELÉCTRICA
INCINERACION

ESPECIFICAR:

No. DE CUARTOS

BOTICARIO
VERDURAS
TIRADERO

HUESERO
DRENAJE

PERROS

PARTERA
HUEVOS
CARNES

GATOS
FRUTAS

OTROS
LEÑA
GAS

¿MURIÓ ALGÚN ADULTO?

SI________
NO
¿DE QUE MURIO?

2
FAUNA
EXCRETA BASURA COCINA CONSUMO SEMANAL HABITAN No. No. UTILIZACIÓN
NOCIVA

ANTECEDENTES
DERECHOHABIEN POBLACIÓN
ESCOLARIDAD OCUPACIÓN PARENTESCO PROGRAMA
CIA ABIERTA
HEREDO FAMILIARES PATOLÓGICOS PERS.

OTROS (PEMEX,SEDENA,

IMSS OPORTUNIDADES

SEGURO POPULAR
OPORTUNIDADES
LAB. DEL HOGAR

PROFESIONISTA

DESEMPLEADO

HIPERTENSIÓN

ONCOLÓGICOS
COMERCIANTE
LICENCIATURA

QUIRÚRGICOS

ANESTÉSICOS
ESTUDIANTE

CAMPESINO

ALÉRGICOS
EMPLEADO

ARTESANO

DIABETES

OTRO DIF
FAMILIAR
OBRERO

FÍMICOS

MARINA)
HIJO (A)
MADRE

ISSSTE
OTROS

PADRE

OTRO

IMSS
EFE

SSA
7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2

HÁBITOS DE PARTICIPACIÓN
PLANIFICACION FAMILIAR ANTECEDENTES GO EMBARAZO CONTROL DEL EMBARAZO ESTÁ LACTANDO HIGIENE ESTADO DE SALUD
CONSUMO VOLUNTARIA
LAVADO DE DIENTES
MENARCA (EDAD)

ASEO PERSONAL
1er. TRIMESTRE
PRESERVATIVO

2o. TRIMESTRE

3o. TRIMESTRE
VASECTOMIA

INICIO V.S.A
CESAREAS
IMPLANTE

ALCOHOL
ABORTOS

¿USTED O ALGUIEN
NINGUNO

DROGAS
TABACO

¿USTED O ALGUIEN DE
GESTA
OTRAS

PARA

DE LA FAMILIA HA
OTB
DIU

LA FAMILIA PARTICIPA
ENFERMADO EN EL
NO

NO

EN FORMA VOLUNTARIA
SI

SI

ÚLTIMO MES?
CON LOS SERVICIOS DE
ESPECIFIQUE DE
SALUD?
QUÉ

3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 1 2
DE APLICACIÓN_____________________________

FAMILIA (Apellidos)

¿DURANTE EL AÑO PASADO MURIO ALGUN

MENOR DE CINCO AÑOS?

SI________ NO ___
¿DE QUE MURIO?

¿MURIÓ ALGÚN ADULTO?

SI________ NO__
¿DE QUE MURIO?

EN LA FAMILIA SE HABLA
ALGUN DIALECTO

SI_____ NO_____

CUAL?

INGRESO FAMILIAR MENSUAL

APROXIMADO

UTILIZACIÓN DE LOS
ESTADO DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD
¿FUE AL MÉDICO?

¿USTED O ALGUIEN DE
SU FAMILIA HA
UTILIZADO LOS
SERVICIOS DE SALUD EN
EL ÚLTIMO AÑO?