CAPTULO 15

Pautas de antibioticoterapia en la infeccin intrabdominal

S. Alonso Gonalves, A. Sitges-Serra

Introduccin Relevancia del tratamiento antibitico adecuado Razones del fracaso del tratamiento antibitico Objetivos de la antiobioticoterapia Flora patgena Patogenicidad de E. faecalis Patogenicidad de C. albicans Antibiticos de eleccin Combinacin de antibiticos vs. monoterapia Carbapenems Piperacilina-Tazobactam Pautas de antibioticoterapia recomendadas Duracin del tratamiento antibitico Tratamiento antifngico

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INTRODUCCIN

a importancia de la antibioticoterapia en el conjunto del tratamiento general de las infecciones intrabdominales ha sido difcil de objetivar y slo hasta fechas recientes se ha probado, ms all de toda duda, su papel esencial en la curacin sin complicaciones de este tipo de infecciones. Ello ha sido as porque en la evolucin postoperatoria y el pronstico de las peritonitis influyen muchos factores: la virulencia de los microrganismos implicados, la magnitud del inculo, la del control del foco sptico, la persistencia de la contaminacin peritoneal, presencia de coadyuvantes, la administracin apropiada de antibiticos y las defensas del husped. Aislar el papel que juega la administracin correcta de los antibiticos ha sido una labor metodolgicamente compleja.

RELEVANCIA DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO ADECUADO

Mosdell y cols. investigaron retrospectivamente 460 casos de peritonitis adquiridas en la comunidad y analizaron los resultados obtenidos segn la adecuacin del tratamiento antibitico recibido. Los pacientes que recibieron antibiticos de espectro inadecuado respecto a los grmenes cultivados, tuvieron una mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria un 40% ms elevada que las de los pacientes tratados apropiadamente. Un segundo anlisis revel que los pacientes que haban recibido una antibioticoterapia inadecuada y posteriormente haban recibido un tratamiento apropiado, en base a los resultados del antibiograma pasadas las primeras 72-96 horas, no tuvieron mejor pronstico que los pacientes a los que no se les cambi la pauta de antibiticos. Este trabajo aport dos conclusiones importantes: primera, es imprescindible realizar un tratamiento antibitico emprico correcto, es decir, de espectro adecuado frente a la variada flora patgena tpica de las peritonitis, y, segunda, este debe ser realizado desde el primer momento. Christou y cols. relacionaron asimismo fracaso teraputico con cobertura antibitica insuficiente tanto en relacin al espectro como a concentracin plasmtica. Estos autores compararon cefoxitina (2 g/6 h) con imipenem/cilastatina (0,5 g/6 h). Slo el 72% de los grmenes aislados fueron sensibles a cefoxitina, mientras que el 98% lo fue a imipenem. Cuando existi fracaso teraputico, se aislaron grmenes resistentes a cefoxitina con mucha mayor frecuencia que microrganismos resistentes al imipenem. Sin embargo, la tasa de fracaso teraputico fue similar en los dos grupos, lo cual slo En el manejo de la in- puede ser debido a la infradosificacin o inactivacin de imifeccin intrabdominal es penem. El grupo de Montravers ha demostrado que en las peritonicrtico el tratamiento antis postoperatorias existe tambin una clara relacin entre ditibitico emprico correcto en cuanto a dosifica- versos parmetros clnicos de mejora y la adecuacin de la cin, intervalo de dosis y antibioticoterapia a los grmenes presentes en el abdomen en el momento de la reintervencin. espectro antibacteriano La frecuencia de fracaso teraputico mdico ha sido calcu282

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lada recientemente en nuestro Departamento de Ciruga a partir de una revisin de 472 pacientes con peritonitis adquiridas en la comunidad, de los que 97 (20%) presentaron complicaciones spticas postoperatorias relacionadas con el sitio quirrgico (observaciones no publicadas). Entre un 15-20% de En el 89% de estos, el control del foco se consider correcto los casos de IAB grave y, por tanto, la complicacin se atribuy a una antibioticoterade la comunidad se obpia inadecuada. Dicho de otro modo, entre un 15 y un 20% de serva fracaso teraputico pacientes con peritonitis extrahospitalaria presentara fracaso relacionado con el tratateraputico relacionado con la antibioticoterapia. En ms de la miento antibitico mitad de los casos dicho fracaso se debi a reinfeccin por grmenes sensibles o no sensibles a la antibioticoterapia administrada inicialmente y en el resto fue debida a sobreinfeccin. El 25% de los grmenes aislados inicialmente en estos 97 pacientes con complicaciones infecciosas postoperatorias fueron resistentes a los antibiticos administrados y en estos casos hubo siempre reinfeccin del sitio quirrgico, debido fundamentalmente a E. coli, P. aeruginosa y C. albicans. En los casos de sobreinfeccin los grmenes ms frecuentemente involucrados fueron E. coli, E. faecalis, P. aeruginosa y B. fragilis.

RAZONES DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

Los motivos por los cuales el fracaso teraputico en las peritonitis es debido a insuficiencias del tratamiento antibitico pueden resumirse del siguiente modo: 1. Espectro insuficiente: los antibiticos administrados no cubren uno o ms de los patgenos involucrados en la infeccin. En este apartado se incluira la seleccin inapropiada de antibiticos como, por ejemplo, clindamicina para B. fragilis, o la ausencia de cobertura frente a C. El fracaso teraputico albicans en peritonitis de origen gstrico. del tratamiento antibiti2. Infradosificacin: los antibiticos administrados no son co de la IAB se asocia a eficaces porque se administran a dosis que no consiguen conun espectro insuficiente, centraciones suficientes en plasma. Esta circunstancia puede infradosificacin, aparidarse por error de prescripcin, por infradosificacin en pacin de patgenos resiscientes con insuficiencia renal o cuando se utilizan antibititentes y niveles insuficos cuya dosis txica es prxima a la teraputica. cientes por un aumento 3. Resistencias inesperadas: el incremento de bacilos gramdel volumen de distribunegativos (E. coli y K. pneumoniae fundamentalmente) equicin por expansin del pados con -lactamasas de espectro ampliado supone un faccompartimento extracetor de riesgo de antibioticoterapia ineficaz. Ello ocurre cuando lular se administran antibiticos que son, en principio, correctos, pero que en el caso particular no cubren bacterias inusualmente resistentes. 4. Expansin del volumen extracelular: este es el caso de antibiticos con un volumen de distribucin reducido cuyos niveles plasmticos no alcanzan niveles teraputicos por expansin del volumen extracelular. Podran citarse como ejem283

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plos el caso de vancomicina y el de los aminoglucsidos. Esta circunstancia se da especialmente en pacientes crticos en los cuales la expansin de volumen est siempre presente.

OBJETIVOS DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
Los objetivos de la antibioticoterapia en las infecciones intrabdominales son: 1. Cooperar con las defensas locales en la reduccin del inculo bacteriano. 2. Evitar o, si esta ya existe, tratar la bacteriemia. 3. Eliminar la contaminacin residual una vez que el cirujano ha controlado el foco y lavado la cavidad abdominal. 4. Favorecer la localizacin de los abscesos. 5. Reducir la tasa de infeccin de la herida quirrgica.

FLORA PATGENA
Las peritonitis y los abscesos intrabdominales son, por lo general, infecciones polimicrobianas producidas por la flora saprofita del tracto gastrointestinal. Si bien los patgenos principales son Streptococcus spp., las enterobacterias (principalmente E. coli y K. pneumoniae) y los Bacteroides del grupo fragilis (B. fragilis, en sentido estricto y B. vulgatus, B. distasonis, B. ovatus y B. thetaiotaomicron), otros patgenos han ido ganando terreno aunque tradicionalmente hayan sido considerados como menores. Entre estos destacan E. faecalis, P. aeruginosa y C. albicans. El hecho de que estos grmenes se hayan considerado como secundarios se debe fundamentalmente a que no se aslan tan frecuentemente como los patgenos ms comunes y/o a su virulencia relativamente menor. Su tasa de aislamiento en las peritonitis adquiridas en la comunidad se sita alrededor del 510% y, por tanto, slo de forma espordica son causa de infeccin postoperatoria intrabdominal o de herida en este contexto. Sin embargo, cuando estn presentes en el exudado peritoneal, estos grmenes producen frecuentemente complicaciones spticas en el sitio quirrgico o a distancia, atribuibles a mala cobertura antibitica porque no se encuentran cubiertos por las pautas antibiticas convencionales. En los abscesos intrabdominales y en las peritonitis postoperatorias, favorecido por el tratamiento antibitico previo, el aislamiento de estos patgenos menores alcanza al 20-50% de los casos. Cada vez existen ms pruebas de que cuando alguno de estos grmenes se encuentra presente en los cultivos intrabdominales, persiste con frecuencia y es causa de infeccin postoperatoria si no es adecuadamente cubierto por los antibiticos administrados. Los casos de E. faecalis y C. albicans se exponen a continuacin. Patogenicidad de E. faecalis En un estudio sobre 200 infecciones intrabdominales graves (peritonitis secundarias, postoperatorias y abscesos) se aisl E. faecalis en la muestra inicial en 44 pa284

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cientes (22%). En estos, la tasa de infeccin enteroccica postoSe ha observado que la peratoria (infeccin de herida, absceso intrabdominal o infecinfeccin enteroccica cin a distancia) fue del 34% frente al 12% en aquellos pacienpostoperatoria est en tes que no presentaron E. faecalis en el exudado peritoneal. Esta tasa de sobreinfeccin enteroccica vari en funcin de la antirelacin directa con el bioticoterapia inicial: 13% para cefotaxima y metronidazol, aislamiento previo de en10% para imipenem, 57% para meropenem y 0% para piperaterococo y la falta de cocilina-tazobactam. bertura en el tratamienUn factor que ha podido influir en la poca consideracin que to emprico inicial ha recibido E. faecalis como patgeno, es su relacin con el foco sptico primario y el tipo de patologa de base. En nuestra experiencia, este microrganismo nunca ha sido aislado a partir de un foco apendicular (Tabla 15.1). Asimismo, E. faecalis se aisl con mayor frecuencia en peritonitis postoperatorias (50%) y abscesos intrabdominales (48%) que en las peritonitis secundarias de la comunidad (11%). Otro de los factores que ha influido en la minusvaloracin de E. faecalis ha sido la baja tasa de infeccin enteroccica en ensayos clnicos controlados en los que un brazo del ensayo inclua un agente no activo frente a enterococo. Un reciente ensayo clnico comparando ertapenem con piperacilina-TZ constituye un caso paradigmtico. Una de sus conclusiones es que la cobertura de enterococo no es necesaria. Sin embargo, el ensayo clnico no fue diseado para probar este extremo y adolece de los defectos habituales de los trabajos en los que se minusvalora a E. faecalis: mayora de pacientes no graves (75% con APACHE 9 puntos), alta proporcin (50%) de apendicitis agudas de estatus incierto, adicin de vancomicina a criterio del investigador, ausencia de referencia a los grmenes implica-

TABLA 15.1

PREVALENCIA DE AISLAMIENTO DE E. FAECALIS (EF) EN FUNCIN DEL FOCO SPTICO INICIAL

Foco sptico primario Apendicitis perforada (n = 50) Colon (n = 65) Otros (n = 84*) Hepatobiliar (n = 31) Gastroduodenal (n = 29) Intestino delgado (n = 20)

Aislamiento de EF 0 (0%)

Sin aislamiento de EF 50 (100%)

22 (34%)

43 (66%)

26% 21% 30%

74% 79% 70%

*Cuatro pacientes con otros focos.

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dos en los fracasos teraputicos, inclusin de pacientes tratados previamente con otros antibiticos y financiacin por parte del fabricante del producto. As pues, sera deseable disponer de ensayos clnicos diseados de forma independiente con el objetivo especfico de probar la relevancia de la cobertura anti-enteroccica.

Patogenicidad de C. albicans Tambin se han ido acumulando pruebas en favor de la cobertura emprica frente a hongos en circunstancias especiales. Como en el caso de enterococo, ms de la mitad de los pacientes con aislamiento de C. albicans que no reciben antifngicos desarrollan infeccin postoperatoria por hongos. Ello es especialmente frecuente en las peritonitis adquiridas en la coEn pacientes afectos de munidad de origen gstrico o duodenal y en las peritonitis peritonitis grave secunda- postoperatorias. En nuestra experiencia, el 45% de pacientes ria a perforacin gastro- que presentaron peritonitis secundaria con cultivo peritoneal duodenal de ms de 24 positivo para Candida spp. sufrieron algn tipo de infeccin horas de evolucin, se fngica postoperatoria. El 80% de los aislamientos de aconseja la cobertura an- Candida spp. en peritonitis secundarias correspondieron a un tifngica con fluconazol foco gastroduodenal y el 20% a un foco clico. Por este motivo creemos oportuno cubrir empricamente con fluconazol a los pacientes graves con peritonitis de origen gstrica de ms de 24 horas de evolucin. En los pacientes con peritonitis postoperatoria o terciaria es recomendable realizar una tincin de Gram del exudado peritoneal, de modo que pueda instaurarse precozmente el tratamiento antifngico si se identifican hongos en la muestra.

ANTIBITICOS DE ELECCIN
Los aminoglucsidos (gentamicina, amikacina y tobramicina), la amoxicilinaclavulnico, los carbapenems (imipenem, meropenem y ertapenem), las cefalosporinas de 3 (cefotaxima, ceftriaxona y ceftizoxima) o 4 generacin (cefepime) y la piperacilina-TZ son los antibiticos ms frecuentemente empleados contra los bacilos gram-negativos aerobios en la La cefoxitina, la clin- infeccin intrabdominal. Los Bacteroides del grupo fragilis damicina y las quinolo- son sensibles fundamentalmente a amoxicilina-clavulnico, nas han perdido vigencia imipenem, ertapenem, piperacilina-TZ y metronidazol. Los en el tratamiento de la cocos gram-positivos, Streptococcus spp. y E. faecalis, quedan bien cubiertos con amoxicilina-clavulnico y piperaciliinfeccin abdominal na-TZ. Todos estos antibiticos han sido investigados prospectivamente en ensayos clnicos controlados y su uso viene avalado por una evidencia cientfica slida. La cefoxitina, la clindamicina y las quinolonas han perdido vigencia en el tratamiento de la infeccin abdominal por la emergencia de enterobacterias y B. fragilis resistentes a estos antibiticos (30-40%).
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COMBINACIN DE ANTIBITICOS VS. MONOTERAPIA

Durante los 70 y los 80, la asociacin de un antibitico activo contra enterobacterias y otro contra B. fragilis constituy el estndar de oro para el tratamiento de las infecciones intrabdominales. En el primer caso la eleccin se centra entre un aminoglucsido (generalmente gentamicina o tobramicina) y una cefalosporina de 3 o 4 generacin, mienLas cefalosporinas pretras que en el segundo el metronidazol se ha afianzado como sentan ventajas sobre los el anaerobicida de referencia. Las cefalosporinas presentan aminoglucsidos en toxiventajas sobre los aminoglucsidos en toxicidad y en cobertucidad y en cobertura frenra frente a Streptococcus spp. Las combinaciones antibiticas te a Streptococcus spp. son muy eficaces en la infeccin intrabdominal, siendo sus puntos dbiles la nefrotoxicidad, el elevado nmero de infusiones y la ausencia de cobertura de E. faecalis. Los comienzos de la monoterapia se remontan a la introduccin de cefoxitina a finales de los aos setenta. El incremento de las resistencias de B. fragilis y la investigacin posterior de la industria farmacutica han llevado a la sustitucin de la cefoxitina por nuevos monoterpicos de amplio espectro: los carbapenems y los beta-lactmicos asociados a inhibidores de las -lactamasas. Las cualidades que debera poseer el agente monoterpico ideal seran: baja toxicidad, efecto bactericida, actividad en pH cido, dosificacin nica, bajo coste y adecuada cobertura frente a enterobacterias portadoras de -lactamasas de espectro ampliado, E. faecalis y P. aeruginosa. Carbapenems Los resultados de dos estudios aleatorizados recientes empleando dosis de imipenem de 0,5 g/6 h permiten formular alguna duda sobre la adecuacin de esta dosis o, ms genricamente, sobre la adecuacin de imipenem para el tratamiento emprico de infecciones intrabdominales. En un ensayo ya citado se compararon cefoxitina (2 g/6 h) con imipenem (0,5 g/6 h). Slo el 72% de los grmenes aislados fue sensible a cefoxitina mientras que el 98% lo fue a imipenem. Sin embargo, la tasa de fracaso teraputico fue similar en los dos grupos. La mayor parte de los grmenes responsables de fracaso teraputico en el grupo de imipenem fue sensible in vitro a este antibitico. En otro ensayo clnico, imipenem se compar con cefepime ms metronidazol. La tasa de erradicacin bacteriana fue menor para imipenem y ello fue a expensas de E. coli y Enterococcus spp., grmenes a priori sensibles a este carbapenem. Los autores manifiestan sus dudas sobre la idoneidad de dosificar imipeErtapenem presenta nem a razn de 0,5 g/6 h. una excelente cobertura Ertapenem es un nuevo carbapenem que se dosifica a razn frente a enterobacterias de 1 g/24 h en dosis nica. Presenta una excelente (prcticaincluyendo las portadomente del 100%) cobertura frente a enterobacterias incluyenras de BLEA, estreptodo las portadoras de BLEA, estreptococos y B. fragilis. Su cocos y B. fragilis espectro no cubre E. faecalis ni P. aeruginosa. Presenta,
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pues, un perfil teraputico similar o incluso superior al de una cefalosporina de 3 o 4 generacin ms metronidazol con la ventaja de requerir una nica dosis diaria y no inactivarse por las BLEA. No posee importantes efectos adversos y los estudios disponibles sugieren una excelente eficacia clnica. Tiene como inconveniente que su volumen de distribucin es muy reducido (9 L) y ello implica que su farmacocintica podra verse alterada en pacientes crticos con expansin del volumen extracelular.

Piperacilina-Tazobactam La administracin conjunta de betalactmicos con inhibidores de las -lactamasas ha supuesto la recuperacin de algunos antibiticos que de otra manera no se hubieran podido reciclar. Piperacilina-TZ ha demostrado ser el de ms amplio espectro y probablemente es el mejor monoterpico del que se dispone en la actualidad para el tratamiento de las infecciones intrabdominales graves sumando actividad, ausencia de toxicidad, espectro y precio. Sus puntos dbiles en cuanto a espectro lo constituyen las enterobacterias portadoras de BLEA y algunos bacilos gram-negativos de potencial relevancia en infecciones postoperatorias, tales como Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia marcescens o Acinetobacter baumanii, por lo que en estos casos podra asociarse a amikacina a la espera de los cultivos y antibiograma pertinentes.

PAUTAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA RECOMENDADAS

En nuestro pas se han realizado dos reuniones de consenso entre las diversas sociedades cientficas implicadas para proponer las pautas consideradas ms adecuadas para el tratamiento de las peritonitis. La ltima concluy a principios de 2005 y sus recomendaciones se resumen a continuacin (Figura 15.1). La infeccin comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente, que no ha recibido antibiticos antes del inicio de la peritonitis, ni tiene factores de riesgo, puede tratarse con la asociacin de amoxicilina-clavulnico, con una cefalosporina de 3 generacin En la IAB grave post- (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a metronidazol o con eroperatoria o aquella que tapenem en monoterapia. Actualmente, el porcentaje de cesucede en el paciente in- pas de E. coli procedentes de la comunidad, resistentes a la munodeprimido o que ha- asociacin de amoxicilina con clavulnico, supera el 10ya recibido antibiticos 15%. Si se tiene alguna duda respecto a la eficacia o capacidurante ms de 72 horas, dad resolutiva de la intervencin quirrgica es preferible eleel tratamiento emprico gir cualquiera de las otras dos opciones teraputicas. debe incluir antibiticos La infeccin comunitaria leve o moderada en el paciente activos contra P. aerugi- inmunocompetente, que no ha recibido antibiticos antes del inicio de la peritonitis, pero que tiene factores de riesgo (edad nosa y E. faecalis > 65 aos, comorbilidad, desnutricin o infeccin de ms de
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Infeccin comunitaria leve o moderada2 en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibiticos3 sin factores de riesgo4 amoxiclina- clav. cefalosporina de 3 gen.5 + metronidazol ertapenem con factores de riesgo4

Infeccin comunitaria grave2, infeccin nosocomial, en el paciente inmunodeprimido o que ha recibido tratamiento con antibitico3

Peritonitis terciaria

piperacilina-tazobactam cefepima + metronidazol + ampicilina imipenem meropenem

1

+ glucopptido o linezolid + fluconazol

En caso de hipersensibilidad a los betalactmicos consultar las pautas recomendadas en el texto. 2La distincin entre infeccin grave y leve-moderada se establece en funcin de la existencia o no de criterios de sepsis grave o una puntuacin en el APACHE II superior o inferior a 15. 3Tratamiento antibitico de amplio espectro durante ms de 72 horas antes del inicio de la peritonitis. 4Los factores de riesgo incluyen: edad > 65 aos, desnutricin, existencia de comorbilidad (insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica), peritonitis de ms de 24 h de evolucin. 5cefotaxima o ceftriaxona.

Figura 15.1. Pautas de tratamiento antibitico emprico de la infeccin intraabdominal complicada 1

24 horas de evolucin), puede tratarse empricamente con ertapenem en monoterapia, con piperacilina-TZ o con cefepima asociada a metronidazol. Ni ertapenem ni la asociacin de cefalosporina con metronidazol son activos frente a Enterococcus spp., por lo que en peritonitis no apendiculares o si el paciente sufre una valvulopata o se asla Enterococcus en un hemocultivo o en el exudado peritoneal y la evolucin no es favorable, puede ser necesario aadir ampicilina o un glucopptido. La infeccin comunitaria grave, nosocomial, en el paciente inmunodeprimido o que ha recibido antibiticos de amplio espectro durante ms de 72 h antes del inicio de la peritonitis, debe tratarse con pautas de antibioticoterapia que incluyan en su espectro a P. aeruginosa y E. faecalis. Puede emplearse cualquiera de los siguientes: piperacilina-TZ, la asociacin de cefepima, metronidazol y ampicilina o monoterapia con un imipenem o meropenem. Los pacientes con peritonitis terciaria pueden recibir cualquiera de las pautas mencionadas en el apartado anterior, asociando un antibitico activo frente a cocos gram-positivos resistentes a betalactmicos, como un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid, solos o junto con un antifngico activo frente a las especies de Candida ms frecuentes. Si la situacin clnica del paciente es estable el antifngico de eleccin es fluconazol. En pacientes con criterios de sepsis grave o shock sptico debe considerarse la indicacin de caspofungina.
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En caso de hipersensibilidad a los betalactmicos puede elegirse la asociacin de aztreonam o amikacina con metronidazol para pacientes incluidos en los dos primeros grupos y la misma pauta junto con un glucopptido o con linezolid para pacientes pertenecientes a los grupos 3 4. Entre las pautas recomendadas no se han incluido las cefalosporinas con actividad anaerobicida como la cefoxitina ni las asociaciones que contienen clindamicina, por las elevadas tasas de resistencia observadas en aislamientos de Bacteroides del grupo fragilis. Tampoco se ha incluido a las fluorquinolonas porque en nuestro entorno ms del 20% de E. coli es resistente a estas.

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

El tratamiento antibitico debe acortarse al mximo para evitar la toxicidad, los costes excesivos y la presin selectiva sobre la flora endgena. Por esta razn se estn perfilando dos modalidades de antibioticoterapia teraputica: aquella que se emplea para el tratamiento de infecciones menos graves con control radical del foco (exresis) y la indicada en peritonitis graves o abscesos intrabdominales. En el primer caso colecisitis no perforada, sigmoiditis con infeccin localizada se va implantando el concepto de tratamiento de corta duracin con pautas que no superen los 3-4 das. En el tratamiento de infecciones peritoneales difusas con buen control del foco (p. ej., apendicitis perforada, perforacin diverticular) se investigar la eficacia de pautas de duracin inferior a 5-7 das. Las pautas de mayor duracin quedaran reservadas a pacientes con focos mal controlados, que en ltimo trmino podran ser candidatos a una reintervencin, o con focos de difcil erradicacin. Como ejemplo de la primera situacin sera una dehiscencia de una anastomosis colorrectal no desmontada y de la segunda los abscesos pancreticos post-pancreatitis aguda necrohemorrgica.

TRATAMIENTO ANTIFNGICO
Las indicaciones del tratamiento antifngico en la infeccin intrabdominal siguen debatindose. La Surgical Infection Society americana estableci unas lneas generales aceptables, si bien el paso del tiempo ha consagrado el uso inicial de fluconazol en lugar de anfotericina B y ha introducido dudas sobre el axioma de que el tratamiento antifngico no est indicado cuando Candida spp. se asla en primera instancia de una infeccin adquirida en la comunidad. Aunque Candida spp. tiene mayor relevancia en las infecciones intrabdominales postoperatorias que en las peritonitis adquiridas en la comunidad, cuando participa en una infeccin extrahospitalaria ocasiona con frecuencia complicaciones spticas. Estos datos obligan a plantear el uso emprico de antifngicos en la peritonitis evolucionada de origen gstrico. Existe consenso sobre la indicacin de tratamiento antifngico en pacientes con candidiasis abdominal postoperatoria, inmunosuprimidos, tratados con esteroides o con infecciones intrabdominales prolongadas. Asimismo requieren tratamiento antifngico los pacientes que presentan cultivos positivos para levaduras en tres o ms
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sitios, aquellos con hemocultivos positivos y los que presentan candidiasis invasiva (infiltracin de los tejidos por levaduras). De acuerdo con las recomendaciones recientemente publicadas, el tratamiento antifngico de eleccin en pacientes no neutropnicos con candidemia y hemodinamia estable es el uso de fluconazol (12 mg/kg/da durante dos semanas a contar desde el ltimo hemocultivo positivo). En el paciente con hemodinamia inestable, caspofungina sera el frmaco de primera eleccin con una dosis inicial de 70 mg por va i.v. seguida de 50 mg/da. En aquellos pacientes con hepatopata crnica moderada o grave debe administrarse anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/da). Esta opcin teraputica tambin se considera adecuada en los pacientes con candidemia hemodinmicamente inestables. Debido a su toxicidad y a la existencia de nuevas terapias eficaces que carecen prcticamente de efectos txicos no se halla justificado el uso de anfotericina B desoxicolato. El tratamiento con antifngicos no debe hacer olvidar que, en ms de la mitad de los casos, la presencia de Candida spp. intraperitoneal es un marcador de foco sptico persistente, habitualmente una dehiscencia de sutura no tratada adecuadamente o abscesos intrabdominales en pacientes con pancreatitis necrotizante. Por tal motivo, en muchos casos, el mejor tratamiento de la candidiasis peritoneal es la administracin de un antifngico eficaz en combinacin con una intervencin quirrgica resolutiva. Finalmente, una fuente habitual de sepsis por Candida en pacientes quirrgicos son los catteres venosos centrales, en especial los catteres multiluz en pacientes tratados con nutricin parenteral y si la especie identificada es C. parapsilosis.

TABLA SUMARIO

Puntos crticos El tratamiento antibitico emprico en el paciente afecto de infeccin intrabdominal debe tener en cuenta el foco de infeccin, la comorbilidad del paciente, el origen comunitario o nosocomial y el tratamiento antibitico previo. Un porcentaje importante de las complicaciones que se observan durante el tratamiento de la infeccin intrabdominal est en relacin al tratamiento antibitico inadecuado. Controversias y lneas de investigacin Sera deseable disponer de ensayos clnicos diseados de forma independiente con el objetivo especfico de probar la relevancia de la cobertura antienteroccica. Se precisan de estudios controlados para la evaluacin de la duracin ptima del tratamiento antibitico en la infeccin intrabdominal. Faltan evidencias que clarifiquen tanto las causas del fracaso teraputico en presencia de cobertura antibitica adecuada como la evolucin favorable en ausencia de un adecuado espectro antibacteriano.

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