Entrevista de valoraci6n a nifios y escolares Montse Molina Vives La entrevista con el nifio La historia clinica y la valoracién del estado mental del nifio se realiza en la entrevista clinica, ésta permite gracias a su flexibilidad, focalizar el interés en el motivo de consulta, en aquello que realmente preocupa y aclarar las motivaciones reales, manifiestas 0 latentes de la consulta, EI nifio es un ser en continua evolucién, mientras que la evaluaci6n en un hecho puntual, por lo que se deberd de prestar una especial atencién a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del nifio, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparicién e ‘ensidad nos permite considerar un comportamiento como patolégico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparicién. Otra pecullaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiolégicas expresadas en una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Muchos nifios no tienen ain formado un tepertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar fisico que padecen y las ‘consecuencias psicolégicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente harian pensar sobre una etiologia organica (vémitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestacién de miedos 0 anguslias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitacin: a contextos (negacién a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas, actividades académicas), a personas (evitar la relacién con ciertos compajieros de clase) 0 a una combinacién de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clinico ha de realizar un analisis detallado de! caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo mas a los aspectos funcionales del comportamiento {antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus caracteristicas estructurales (forma o sintomatologia). Por ejemplo, muchos nifios expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vémitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia de una alteracién organica. Adquirir una informacién minimamente correcta exige un entrenamiento considerable. A veces la impresién diagnéstica es incorrecta y por ello dejan de realizarse algunas exploraciones que serian necesarias para llegar al diagnostico adecuado. El examinador deberia: 1. conocer las pautas basicas del desarrollo infant 2. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y crterios de la familia y del contexto escolar, 3. tener habilidades especificas (lddicas, comunicacién, temas infantiles,...) para favorecer la implicacién del nifio en la evaluacién, tener habilidades para el manejo de conductas perturbadoras; tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los nifios a la evaluacién 4, 5 La entrevista clinica del nifio proporciona el contexto para la exploracién directa de cémo ercibe el propio nifio el problema manifiesto y para la evaluacién de su estado global del desarrollo y del estado mental. La entrevista directa con el nifio proporciona una informacién ue no podria obtenerse a través de otras fuentes, como el grado de sufrimiento personal del UAB BIENI 07-08iRo, informacién relativa a afectos y fenémenos mentales que no se pueden observar (p.¢)., ansiedad, pensamientos suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y otras informaciones como conductas antisociales 0 abuso sexual Se debe tener en cuenta que todo lo que el nifio, dice 0 hace, constituyen datos para la valoracién de su estado mental. El explorador debe anotar mentalmente los datos que aparecen al azar a través del comportamiento, sea de juego 0 se exprese en el dialogo con el nifio y al mismo tiempo debe tener presente el conjunto de datos que deben ser explorados No existe un orden establecido ni una manera concreta de llevar a cabo la entrevista con el nifio; depende de cual sea la principal queja y la patologia manifesta, de la edad del nifio y del estado evolutivo, del estilo personal del entrevistador y la situacién y contexto clinicos. Cualquiera que sea el formato, la entrevista esta determinada por el clinico, que es quien dirige la atencién hacia varias areas y fenémenos relevantes, y por el sentido estratégico del entrevistador que decide la mejor manera de obtener los datos pertinentes en cada caso. Algunos datos surgen esponténeamente, mientras que otros deben preguntarse o utlizar otros medios deliberados a fin de conseguir la informacion. Durante las ditimas dos décadas se han desarrollado numerosas entrevistas estandarizadas y escalas de evaluacién que tratan de sistematizar la evaluacién de los trastornos y sintomas psiquiatricos en la infancia. EI objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistematicamente el desarrollo del nifio en varios Ambitos de actividad adaptativa Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a cabo 0 registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan items estandarizados especificos para el “screening” de funciones cognoscitivas que incluyen la orientacién, atencién, memoria, lenguaje y capacidad constructiva, mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental derivados de una entrevista clinica semiestructurada, Se han elaborado algunas entrevistas diagnésticas estructuradas y semiestructuradas para evaluar la presencia de los principales trastornos psiquidtricos categoriales en nifios; estos instrumentos tienen un formato estandarizado para padres y nifios que revelan la presencia, duracién y gravedad de sintomas para los diagnésticos que aparecen en varias versiones del DSM, asi como, en algunos casos, algoritmos para derivar estos diagnésticos de las respuestas obtenidas. Estos instrumentos difieren en muchos aspectos, a saber, la flexibilidad gue permite al entrevistador, el orden y realizacién de las preguntas, el grado de entrenamiento clinico que se requiere a los entrevistadores, la organizacién del tiempo y el margen de trastornas evaluados, y el objetivo y la poblacién de sujetos a la que va dirigido el instrumento (p.ej., pacientes clinicos frente a sujetos de la comunidad que no consultan) En el contexto clinico, estas entrevistas resultan de utilidad para que los clinicos pregunten sisteméticamente un ‘amplio conjunto de sintomas y trastornos, incluyendo los que son clinicamente significativos pero que no forman parte del motivo de consulta inicial. De forma Parecida, los extensos listados de sintomas que los padres y/o nifios mas mayores pueden completar fuera de la situacién de entrevista permiten realizar un "screening" de la presencia o ausencia de un amplio margen de sintomas. Se han desarroliado escalas de evaluacién de sintomas mas estrictas para la evaluacién cuantitativa valida y flable de Ambitos especificos de sintomas. Dichas escalas de sintomas pueden ser ities para cuantificar la gravedad de un sintoma; esto sirve para establecer una linea base frente a la que poder comparar la respuesta a una intervencién terapéutica, como or ejemplo la medicacion. Entre las escalas de evaluacién eficaces en la practica clinica se encuentran diversas escalas que evaldan la gravedad de sintomas depresivos; sintomas de hiperactividad, desatencién e impulsividad; sintomas de ansiedad; intensidad de los tics; alteracién de conductas alimentarias y actitudes; y sintomas obsesivo-compulsivos, Las escalas de evaluacién global permiten al clinico realizar una evaluacién cuantitativa del deterioro global Sin embargo, cualquiera que sea la posible utiidad auxiliar de dichas entrevistas e instrumentos, no pueden sustituir la entrevista psiquidtrica Individualizada de un nifio, ni se pueden considerar la tinica base para establecer diagnésticos o planificar un tratamiento, Los objetivos de la obtencién de datos para la evaluacién clinica de un nifio requiere un estudio amplio, detallado y flexible en un contexto de relacién empética con los padres y con el nifio; UAB BIENI 07-08estos elementos no se pueden abarcar en una Unica entrevista estandarizada, Ademas, los inventarios mas estandarizados de entrevista estan disefiados como cuestionarios de sintomas y no pretenden evaluar los sentimientos, estilo de personalidad, mecanismos de afrontamiento, contexto situacional, y potencialidades adaptativas que proporciona la entrevista clinica. Estos factores son tan basicos en la evaluacién clinica y el plan de tratamiento como lo es la presencia o ausencia de un sintoma patognoménico determinado 0 un diagnéstico categorial Los principales objetivos de la entrevista con e! nifio suelen conceptualizarse en dos puntos: 1. Obtencién de la historia: Consiste en la exploracién de las areas significativas de la vida y actividad del nifio, en el pasado y en el momento actual, incluyendo el problema que presenta. 2. Examen del estado mental, Consiste en evaluar y describir el aspecto y funcionamiento del nfo tal y como se manifiestan en la situacién de entrevista Sin embargo, en la puesta en practica real de la entrevista con el nifio, la obtencién de la historia y el examen del estado mental no siempre son procesos bien separados y suelen levarse a cabo simulténeamente. En el examen del estado mental, el clinico observa y evaliia las siguientes areas: aspecto fisico; manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo, la facilidad para la separacién; afecto; estado de 4nimo; orientacién en el tiempo, lugar y personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad, coordinacién, signos neurolégicos|menores, dominancia cerebral, y presencia de tics 0 estereotipias); contenido y forma de pensamiento, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes, trastorno del pensamiento; habla y lenguaje: inteligencia global; atencidn; memoria; actividad neurolégica; juicio e introspeccién; y modos elegidos de comunicacién, La entrevista con nifios necesita tiempo y espacio, orientativamente de cuarenta y cinco a sesenta minutos para cada entrevista, y un espacio que permita, a ser posible, el juego. Pautas generales a tener en cuenta 1. El psicélogo, podra intercalar preguntas sobre el estado fisico del paciente, o preguntar por sus deseos, ilusiones, miedos, impulsos, defensas, afectos, y otro tipo de relaciones que nos puedan parecer de interés. 2. El psicélogo personalmente, en lo posible, es el que debe acompafiar al nifio desde la sala de espera al lugar de la exploraci6n intentandolo hacer con su acuerdo y convenciéndolo, de que sus padres le esperan en la sala de espera y los encontrara al salir. 3. Tratard al nifio por su nombre y le dard a conocer el suyo, facilitando una relacién lo més personalizada posible, no se sentard siempre tras una mesa, debe aclarar que es lo que el ifo comprende del hecho de que le hayan llevado a la consulta. Debe establecer con él clerta complicidad y asegurarle de que guardara el secreto en los niveles que é! quiera. 4, Es mejor no tomar notas durante las entrevistas, puesto que esta actitud puede inhibir al nifio y privarle de expresar todo lo que podria. 5. En el juego libre que se establece el entrevistador haré preguntas que favorezcan una mayor creatividad e iniciativa y en ningin momento dir nada que pueda cortar la espontaneidad del estudiado, Esquema de la entrevista: La mayoria de sistemas que se utlizan para la valoracién psiquidtrica del nifio se resumen en el siguiente esquema: 1. Delimitacién de la conducta problema 1.1. Motivo de consulta 1.2. Evaluacién sistematica de los diferentes trastornos Definiciones diagnésticas UAB z BIENI 07-08Frecuencia Duracién . Intensidad Precipitantes y circunstancias en las que oourre Consecuencias 1.8, Actitudes ante el problema Historia de los problemas presentes. 1.9. Factores causales 1.10. Curso 1111, Tratamientos anteriores Apariencia general 3. Conducta motriz 4. Habla/Lenguaje Comunicacién Orientacion Memoria, atencién, concentracién Funcionamiento intelectual Pensamiento y percepcién 10. Afectolemocién 11, Actitud durante la entrevista Historia personal 12, Desarrollo biolégico 13. Desarrollo psicolégico 14. Desarrollo socio-emocional 15. Desarrollo sexual 16. Desarrollo intelectual 47. Escolaridad y rendimiento académico 18. Acontecimientos vitales estresantes 19. Historia familiar 20. Historia de psicopatologia familiar 21, Amistades 22. Intereses 23. Areas de habilidades y talentos 24. Funcionamiento actual Estructura de la entrevista: + Proparacién y orientacién del nifio. Antes de reunirse con el clinico, los padres deberian hablar con el nifio sobre la naturaleza y finalidad de la evaluacién y de la entrevista. Se recomienda establecer un objetivo en términos de apoyo, sin ser peyorativos o acusadores, ara evitar poner innecesariamente a la defensiva al nifio o hacer que la evaluacién sea tuna especie de castigo. Los nifios jévenes a veces necesitan alguna explicacién de quien es el médico en términos adecuades a la consulta (p.¢j., "un médico de los sentimientos [o para hablar|" o "un médico que ayuda a nifios con problemas") y asegurar (si es verdad) que no habran agujas ni ningun otro procedimiento doloroso. Es importante que los padres permitan y estimulen al nifio para que éste le haga saber al médico cualquier preocupacion que tenga, incluso aunque sean problemas relacionados con temas familiares privados. UAB Sh BIENI 07-08,+ Inicio de la entrevista. Sobre todo en nifios pequefios, no se recomienda comenzar con el problema manifiesto, Es prioritario hacer que el nifio se sienta como en su casa, Se puede conseguir permitiendo que el nifio explore los materiales de juego disponibles o preguntar por temas neutrales 0 agradables, como puede ser con qué se divierte el nifo. Esta manera de enfocar el inicio de la entrevista también aporta informacién itil sobre el estilo de manejo de la ansiedad situacional, motivaciones y habilidades recreativas, capacidad de disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales del nifto + Problema manifiesto y proceso de consulta. A\ iniciar la entrevista, es util revisar y ‘esclarecer qué piensa el nifio acerca del objetivo de la evaluacién y qué se le ha explicado. Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la entrevista. Con un nifio mas Pequefio, se suele recomendar, como ya se ha indicado anteriormente, esperarse hasta ue el nitio se encuentre cémodo. El tema no debe prorrogarse indefinidamente ya que el retraso excesivo puede transmit al nifio que el objetivo esté algo fuera de los limites o que el entrevistador esta incémodo o se encuentra en una especie de subterfugio. + Preguntarle al nifio qué es lo que sabe del porqué de la visita permite reconducir los conceptos erréneos o resumir y organizar la comprensién del propio examinador en cuanto al motivo de consulta, La duracién de la evaluacién, la confidencialidad y el papel del clinico deben exponerse también en términos adecuados al nivel del desarrollo. + Evaluacién de las principales éreas de funcionamiento, Es necesario preguntar por los intereses del nifio, sus potencialidades y debilidades, y los sentimientos en los principales Ambitos de su vida. Engloban el mundo externo de la familia, compafieros y escuela (0 trabajo), asi como el sentido interno de si mismo (incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo interno de fantasia. Incluso aunque estos aspectos se hayan cubierto en relacién al problema manifiesto, es importante investigar sistematicamente estas areas. + Preguntas sobre sintomas psicopatolégicos. Es importante estudiar especificamente los diversos sintomas, sobre todo los diagnésticos de diversos trastornos, a menos que esta informacién ya haya surgido en el curso de la entrevista. Es indispensable demostrar la presencia de los siguientes sintomas en términos evolutivamente adecuados: depresién, baja autoestima, 0 ideacién 0 conducta suicida; ansiedad excesiva o temores inusuales; alucinaciones e ideas delirantes; conducta alimentaria anormal o actitudes; obsesiones y compulsiones; conductas antisociales 0 delincuentes; y uso de alcohol o sustancias. También es importante preguntar en téminos evolutivamente adecuados sobre la exposicién a experiencias potencialmente traumaticas, como el abuso fisico o sexual o la violencia familiar o comunitaria. Técnicas que se pueden utilizar: La entrevista del nifio requiere un tipo de técnicas disefiadas con flexibilidad y con tacto, que tengan en consideracién los siguientes factores: nivel de! desarrollo, cognitive y lingiifstico del nifio; difcultad emocional det tema bajo discusién; y el grado de "rapport" Técnicas de juego interactivo. Los nifios son bastante limitados para explicar verbalmente sus sentimientos 0 interacciones sociales. En nifios en edad escolar y mas jévenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequefias o con el propio entrevistador constituye un material Util para poder inferir los intereses, percepciones y modos caracteristicos de regular afectos e impulsos del nifio. El entrevistador experto es capaz de facilitar este juego con fines jiagnésticos y de elaboracién del “rapport”, sin que el material pueda ser falseado inintencionadamente por especulaciones no justificadas o reacciones de intrusién. La manera de jugar también proporciona informacién relevante para el examen del estado mental. Técnicas proyectivas. Diversas técnicas proyectivas formales ¢ informales complementan el uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten superar las limitaciones que presenta el ifo para poner en practica la introspeccién o referir problemas personales. Estas técnicas facilitan también el proceso de entrevista introduciendo un elemento de diversi6n, ayudando a establecer una buena relacién con el nifio, o abriendo areas para su posterior exploracion.. Una de las técnicas mas comunes es invitar a que el nifio haga un dibujo; el contenido puede ser totalmente abierto 0 se le puede hacer una demanda especifica (p.ej., una persona, la familia del nifio, o una casa, un Arbol y una persona). También se han desarrollado varios UAB BIENI 07-08sistemas para la evaluacién de aspectos cognitives y emocionales en esos dibujos. Las preguntas proyectivas que se suclen hacer consisten en pedirle al nifio que diga qué animal le gustaria ser o el que més le desagradaria ser, con quien se iria a una isla desierta, 0 qué tres deseos pediria ‘También pueden resultar de utilidad las técnicas imaginativas interactivas. Se trata del juego de garabatos de Winnicott y de la Mutual Story-Telling Technique (la Técnica de explicar un cuento) de Gardner. Las fébulas de Despert consisten en una serie de cuentos incompletos, ‘ue evocan varios temas afectivos, y se le pide al nifio que los acabe, Hacer que el nifio describa un suefio o un libro, una pelicula o un programa de television que recuerde es una buena fuente de informacién acerca de los intereses, preocupaciones y distorsiones del nifio. Preguntarle por las aspiraciones que tiene para el futuro permite conseguir informacién acerca de sus intereses, su autoestima, aspiraciones y valores. Preguntas directas. investigar el problema u otros aspectos de la vida de! nifio requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo y lingiiistico del nifio, y respetar la autoestima del nif. Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos comprensibles para el nifio. Las Preguntas muy abstractas o prolijas pueden hacer perderse al nifio, en tanto que las preguntas directivas, cerradas 0 muy concretas pueden generar respuestas nada productivas o inadecuadas. Los nifios mas jovenes a veces se muesiran muy aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente deseables; los nifios mas mayores pueden sentirse incémodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad, Evaluacion interdisciplinar A veces es necesario derivar al nifio para una evaluacién adicional, como puede ser una evaluacién psicolégica, educacional o del habla y el lenguaje, o una consulta pediatrica 0 neuralégica. Para una correcta obtencién de datos tendremos en cuenta que: a) Algunos datos se consiguen esponténeamente, mientras que otros es necesario obtenerlos a través de preguntas 0 induciendo determinadas situaciones que faciliten la aparicién de respuestas que Sean especificas para la comprensién de un fendmeno dado, b) Los sindromes expuestos son los mas frecuentes y por esto lo que parecen mas convenientes pero no son exhaustivos de todo lo que se puede encontrar en un paciente ) Los conductas de tipo psicopatolégico no aparecen de acuerdo a una determinada secuencia en cada paciente ni necesariamente aisladas 0 simplemente bien definidas. 4) Las acciones de un nifio se presentan en un contexto dado y en relacién a un entorno definido. No hay que olvidar que la conducta actual es la continuacién de la conducta anterior. ©) No es necesario descartar la sintomatologia en relacién al orden de los sindromes expuestos ni tampoco en cada caso la precisién diagnostica exige que cada sindrome se recoja con la totalidad de detalles que puedan conseguirse, sino tan solo con los que determinen el diagnostico. No puede olvidarse el descartar con precisién lo que parece que el paciente no tiene. £) La historia, los sintomas, pueden poner de manifiesto la presencia de un area de exploracién gue precisa una minuciosa exploracién a realizar con el maximo detalle. El clinico debe tener un cierto criterio clinico que le permita saber cémo tiene que proceder, que debe buscar, como ir mas deprisa en conseguir la informacién necesaria, 4) Siempre se tendra presente ol nivel de maduracién y desarrollo del nifio en relacién a su edad cronolégica al valorar cada respuesta que se obtenga. Problemas mas frecuentes a evitar: 1. Error de valoracién en el nivel madurativo del nifio y de forma consecuente se crean expectativas equivocadas en la entrevista a las que el explorado reacciona erréneamente. UAB z BIENI 07-082. La actitud de modificar el tipo de contacto con el paciente en estudio, puede, al imprimir mecanismos regresivos hacia un lenguaje mas infantil o de adolescente, producir fenémenos de identificacién excesiva o de anulacién del significado de lo que dice el estudiado, que pueden ser nocivos para la comprensién del problema que se manifiesta, 3. Una interpretacién realistica de la exposicién del nifio es errénea en ciertas ocasiones, ya que habitualmente el clinico esta bien advertido y conoce las técnicas para manejar las, actitudes agresivas del paciente, pero a veces no fiene en cuenta la capacidad de seduccién de este, y no percibe que en Ia entrevista el nito adopta una actitud seductora semejante a la que utiliza con sus familiares mas préximos, lo que modifica el significado de lo que ocurre durante la exploracién 4. El explorador frente a determinados problemas que el nifio manifiesta a lo largo de la entrevista, moviliza conflictos personales propios que interfieren la relacién que se establece en estos momentos (determinadas conductas sociales, masturbacién, actitudes religiosas, problemas con sus propios padres o hermanos, etc). 5. En ocasiones no comprendemos una determinada conducta que el explorado manifiesta, si esta se repite y seguimos sin entender su significado habré que plantearse si no tenemos un problema personal que nos dificulta tal comprensién, 6. Se evitara en lo posible inducir actos 0 acciones cuyo origen enriquecedor para la maduracién del paciente no sea claro puesto que facilmente el clinico puede caer en la tentacién preconsciente de sugerir, inducir o facilitar determinados comportamientos que estan mas ligados a necesidades del clinico que no del nifio 0 adolescent. Aspectos a observar durante la entrevista con el nifit 1) Vestimenta. Apariencia fisica del nifio. a) Apariencia extrafia b) Apariencia apropiada para la edad ©). Signos de maltrato/negligencia El vestido y la forma de llevarlo, orienta tanto hacia como el nifio esta atendido, como hacia ciertas caracteristicas de identificacién sexual (preferencias sexuales de los padres, ciertos conflictos, actitud sexual del explorado 2) Conducta motriz a) Lentitud/baja actividad ) Coordinacién marchalequilibrio ©) Hiperactividad 4) Inquietud/intranquilidad ©) Tics motoresivocales 1) Habitos motores/estereotipias 5). Rituales/compulsiones 1) Conducta autolesiva La marcha puede indicar la presencia de ciertos trastomos. Una marcha de puntilas es tipica fen ocasiones de! autismo, una marcha rigida puede orientar hacia la pardlisis corebral La presencia de cierlos manierismos puede dar la clave diagnostica de un trastomo,olerlo todo puede ser un signo de autismo infantil. Los tics son expresion de ansiedad, de sindrome de Gilles de la Tourette, o de trastoro obsesivo-compulsivo. La succién del pulgar o un juego repetitivo es manifestacién clara de una regresién. El nivel de ansiedad también se expresa a través de la presencia de elevacién del estado de aleria, onicofagia, morderse los labios, tirarse del pelo. La actividad puede ser en si misma un tipo de conducla’ no puede estarse quieto, pasa de un sitio a otro, facilmente se distrae, no mantiene la atencién, con un nivel de fatigabilidad precoz, baja tolerancia a la frustracién y labilidad emocional. Esta sintomatologia es la que indica que quizds presente un trastorno de atencién con hiperactividad 0 no, un estado hipomaniace o trastomos de ansiedad 3) Habla/Lenguaje a) Volumen b) Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo) ©) Prosodia @) Articulacion UAB z BIENI 07-08©) Construcciones gramaticales #) Vocabulario g) Comprensién bh) Mutismo i) Ecolalia 3) Frases estereotipadas kj Pobreza de contenido D_ Habla infantil m) Presién del habla n) Habla incoherente 0) Fuga de ideas 4) Comunicacién a) Contacto ocular b) Expresién no verbal ©) Suministro de informacién @) Calidad del rapport ©) Capacidad para comunicar f) Adecuacién de las intervenciones 8) Necesidad de aprobacién h) Agresividad interpersonal verbal o fisica i) Oposicionismo/docilidad 5) Orientacién a) Temporal 1b). Espacial ©) Personal 6) Memoria, atencién y concentracién 7) Funcionamiento intelectual a) Habilidad para comprender y responder preguntas Capacidad de aprendizaje 9) Pensamiento y percepcién a) Autoestima ‘b) Imagen corporal ¢) Alucinaciones d) Delirios ©) Fluidez del pensamiento f) Obnubilacién mental ®) Estupor Las alteraciones momenténeas de alencién (mirada fija, cabeceo, pestatieo) indican a veces la existencia de actividad alucinatoria 0 epilepsia, Se preguntara sobre la existencia de fenémenos convulsivos, auras (estados nauseosos, epigastralgias, ciertas sensaciones (olores, luces), vémitos, mioclonias, etc), micropsia © macropsia (los objetos crecen de tamatio disminuyen al mirarlos) y alucinaciones. 10) Afecto/emocién 8) Sonrisafllanto Expresién triste Iritabiidad/enfado Humor expansive Cambios de humor Ansiedadipreocupaciones Alteraciones autonémicas Miedo Vergiienza b) Afecto embotado ©) Afecto incongruente @ Suspicacia ©) Malestar al separarse de los padres 1) Criticas a los padres durante la entrevista Lo habitual es que el nifto presente una cierta desconfianza frente a la separacion de los adres para realizar con una entrevista a solas. Si la separacién es muy facil puede indicar la presencia de una relacién afectiva superficial con la familia quizés ligada a separaciones UAB z BIENI 07-08frecuentes 0 bien a deprivacién o carencia afectiva, Si se aprecia una gran dificultad para conseguir una separacién deberemos pensar entonces en la existenia de una relacién confliciva ambivalente entre padres e hijos o una personalidad de tipo fébico, 11) Actitud durante la entrevista a) Relacién con el entrevistador ‘b) Grado de colaboracién c) Mentiras: 4) Responde con cautela ©) No responde a muchas preguntas f) Se niega a continuar 8) Conciencia alterada h) Solicita confidencialidad para algunos temas El nifio autista parece mirar a través del explorador, y mas alla de este. El nifio objeto de maltrato 0 abusos 0 con deprivacién afectiva son inmediatamente muy afectivos y amigables de forma superficial. Lo habitual es que al principio el nifo se relacione cautelosamente con el explorador 1. Conciencia de problema (insight) Ejemplo de entrevista estructurada con el nifio: Motivo de consulta: GHay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar? zCual es el problema? zAquién le preocupa este problema? Evaluaci6n sistematica de los distintos trastornos & Frecuencia 4Con qué frecuencia ocurre? Te pasa mas de una vez al dia? En la Giltima semana, por ejemplo, gcuantas veces te ha pasado? % Duracion gDesde cuando ocurre? En Navidad, por ejemplo, gtenias ya este problema? & Intensidad Cuando ocurre, .cémo es de importante? > Precipitantes y circunstancias en las que ocurre eCuando ocurre? eDonde ocurre? Antes de que pase esto, gocurre alguna otra cosa? 4Con quién estas cuando ocurre? % Consecuencias {Qué es lo que pasa cuando ocurre? {Qué es lo que sientes cuando ocurre? Esto, te ocasiona problemas con tu familia? Esto, ¢te ocasiona problemas con tus amigos? Esto, Zte ocasiona problemas en la escuela? iTe molesta que pase esto? Actitudes ante el problema {Qué hacen tus padres cuando tienes este problema? {Qué hacen tus amigos cuando tienes este problema? {Qué hacen tus profesores cuando tienes este problema? {Qué haces t cuando tienes este problema? Factores causales 4Pasé algo importante antes de que empezaras a tener este problema? {Cuantos afios tenias entonces?, den qué curso estabas? {Por qué crees tii que tienes este problema? Curso UAB Sh BIENI 07-08,Desde que empezaste a tener este problema, Io has tenido siempre?, hay temporadas en que no lo tienes? ‘Amedida que te haces mayor, gcrees que el problema se hace mayor? ©, ecrees que ahora tienes menos este problema que antes? Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor? * Tratamientos anteriores zHas consultado alguna vez a alguien sobre este problema? {Qué dijo esta persona que tenias que hacer para solucionar el problema? EHiciste lo que te recomendaron?, {Por qué no lo hiciste? Preguntas orientativas sobre aspectos concretos: 1. Alucinaciones El explorador debe preguntar sobre la presencia de alucinaciones auditivas o visuales como si de trastornos sensoriales se tratara, puede ser orientativo preguntar: + gNotas alguna molestia en las orejas y en los oidos?. "= cOyes bien?. + (Te duelen siempre los ofdos?. + @Te gastan bromas los oldos a veces?. + {Aveces te parece que has oldo algo y no hay nada ni nadie cerca?. Se pueden hacer preguntas similares respecto a la vista. En caso de que las respuestas nos orienten hacia la presencia de alucinaclones debe descartarse la presencia de: a) Intoxicacién por drogas: Algunas drogas son potencialmente alucinégenas (marihuana, mescalina, LSD, psilocibina, anfetamina, barbitiricos, IMAQ (inhibidores de la mono-amino-oxidasa), antihistaminicos, derivados de la belladona). Por otra parte habitualmente los nifios que ingieren drogas en general presentan antecedentes psiquiatricos. Lo normal es encontrar otros sintomas asociados que faciltan el reconocimiento del origen de intoxicacién por drogas de la alucinacién (somnolencia, conducta paranoide, confusién, inestabilidad, excitacién, actitudes violentas, pupilas dilatadas, ataxia, dismetria, temblor, disartria, disquinesia, acatisia y signos de hipotensién). La sospecha de ingesta de drogas sugiere la practica de tests de orina y sangre para confirmar o descartar su presencia, en el caso de que la informacién directa sea imposible 0 poco fiable. ») Trastornos convulsivos: La alucinaciones, particularmente las de tipo hipnagégico, pueden presentarse en enfermedades como la narcolepsia o en otros trastornos convulsivos. Las alucinaciones pueden ser el primer sintoma de una enfermedad degenerativa encefalica. Si se sospecha la presencia de alteraciones neurolégicas es necesaria la practica de un estudio EEG. ¢) Alteraciones metabélicas: Las alteraciones por hipofuncién suprarrenal, por alteraciones tiroideas y paratiroideas, la degeneracién hepaticolenticular, la porfiria, el beriberi, la hipomagnesemia (por perfusién parenteral prolongada, por tratamiento diurético, por exceso de vitamina D ingerida, o acidosis diabético), pueden dar lugar a cuadro de alucinaciones que pueden confundir. 4d) Infeccién: La encefalitis, la meningitis, el trastorno febril agudo (mas todavia si el nifio es Pequefio) pueden dar lugar a alucinaciones e) Inmadurez afectiva, estrés, ansiedad Las reacciones agudas de pena, tristeza por la perdida o muerte de un padre pueden favorecer la presencia de alucinaciones, Habitualmente estas alucinaciones son auditivas y consisten en consejos, prohibiciones © advertencias que se atribuyen al padre muerto. Las alucinaciones por ansiedad pueden aparecer cuando la ansiedad aturde al nifio y UAB BIENI 07-08no le permite elaborarta, Cuando los nifios presentan alteraciones de ansiedad y recurren a los mecanismos de defensa como la represién, la proyeccién 0 el desplazamiento, pueden presentar alucinaciones, que apareceran como formando parte de un fenémeno regresivo en el que la diferencia entre la fantasia y la realidad practicamente se habré perdido. EI contenido de la alucinacién muy a menudo orienta hacia la presencia de los conflicts subyacentes En los nifios mas mayores, las circunstancias exteriores, aunque sean adversas no suelen producir alucinaciones. La deprivacién cultural severa, con alteracién en Ia relacién padresihijo puede favorecer la presencia de alucinaciones, que suelen consistir en voces severas que estan relacionadas con la realidad y que imprimen voluntad de satisfacer abiertamente ciertos deseos; en otras ocasiones estan ligadas a las supersticiones parentales. #) Trastornos del humor o de la afectividad: Las alucinaciones son las que corresponden y acompafian el cuadro depresivo (voces que le dicen que es malo 0 que lo hace mal o bien que se mate) 4g) Esquizofrenia: Cuando las alucinaciones son fragmentarias, incoherentes, de contenido extrafio, es muy probable que sean indicativas de una esquizofrenia. Las quejas corporales, los delirios paranoides, suelen asociarse en los cuadros psicéticos. EI nifio generalmente esta atemorizado y tiene poca inclinacién a contar sus alucina- ciones que ademas se escapan a su control Generalmente los trastornos de! pensamiento se asocian en la esquizofrenia a una afectividad inadecuada, con antecedentes psiquiatricos en la familia y deprivacién afectiva materna en la temprana infancia. 2. Exploracién de la capacidad de fantaseo, y conflictiva impli Podemos valorarla a través de preguntas del tipo’ a) La respuesta dol niffo frente a la pregunta: - cuéntame uno de tus suefos. ») Si pudieras conseguir tres deseos, que pedirias? ¢) Con quien le gustaria estar, o le gustaria viajar 4) Que historias cuenta sobre sus garabateos o dibujos e) Que se elabora en una sesién de juego y como se simbolizan las relaciones entre los objetos jones suefios buenos 0 malos?, 3. Exploracién de la Afectividad El clinico debe observar la presencia de sentimientos tales como la ansiedad, la depresién, apatia, la culpa, la iritablidad La depresién es un sentimiento que se acompafia en general de descenso en la autoestima, fatiga, pérdida de interés y motivaciones, desilusiOn, culpabilidad, dificultades concentracién, trastomos de suefio (insomnio), trastornos del apetito, défict de actividad motora, Le podemos preguntar al nifo: ~ GA veces te sientes triste, contrariado mal? = ZA veces te sientes poco atendido y poco queride por los demas? - ZA veces sientes que no eres muy bueno? ~ gLloras mucho o muy a menudo? = @Has tenido problemas con tus amigos, has perdido amigos, te has enfadado con ellos? - Prefieres quedarte contigo mismo? + Te sientes muy culpable de algo? 4. El riesgo de suicidio forma parte del trastomo depresivo mayor y puede explorarse aclarando los siguientes factores: a) Fantasias o acciones suicidas 'b) Que idea tiene de lo que podria ocurrir en caso de muerte ) Sobre las circunstancias préximas a un suicidio UAB z BIENI 07-08UAB 4) Experiencias previas de conductas suicidas e) Motivacién hacia el suicidio ) Concepto de muerte, proximidad a la muerte a través de la perdida de seres queridos 9) Estado afectivo h) Caracteristicas familiares y del entorno ambiental 5. Exploracién de las Relaciones objetales . Deben explorarse las dreas siguientes a) Con la familia. Preguntaremos sobre las diferentes personas que constituyen la familia y con quien se lleva mejor 0 peor b) Con los compatieros, sobre amigos, grupo, intimidad, ete €) Con los profesores yio monitores. Que es lo que le gusta o lo que le desagrada 6. Exploracién del control de comportamiento. Impulsividad. La conducta basica que se observa hace referencia a: a) Su capacidad de seduccién, autoerotismo b) Su agresividad, ges provocativo?, es destructivo?, zes violento? 7. Exploracién de la organizacién defensiva a) Existe la presencia de fobias, clinicamente (miedos, temores, inhibicién de contacto, etc). b) Presenta alteraciones obsesivas 0 compulsivas (dibujos con extrema pulcrtud, necesita borrar repetidamente, etc) c) Presenta actitud de negativismo, negando incluso la existencia de cualquier tipo de problema. 4) Presenta una formacién reactiva (es muy bueno, dice siempre la verdad, etc) 8. Exploracién del juicio critico, y capacidad de empatia.. Para explorar estos aspectos es de interés, quizas preguntarle, 2) Que piensa de sobre el origen o la causa de sus problemas, ») De qué forma le molesta y le inquieta las alteraciones que son motive de consulta ©) Como cree que se le debe y se le puede ayudar 4) Como cree que puede ayudarle concretamente el médico 0 el explorador. 9. Exploracién de la autoestima Revisar y valorar los sentimientos de incapacidad o de justificar una no accién. 10. Exploracién de la capacidad adaptativa Valoracién det nivel de actividades y de las funciones de relacién que establece en ellas, BIENI 07-08