CONSENTIMIENTO INFORMADO

NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE:___________________

FECHA: HORA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización:

NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (codificación CIE10) OTRAS APENDICITIS AGUDAS Y LAS NO

ESPECIFICADAS (CIE-10: K358)

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

¿EN QUÉ CONSISTE? LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ES UN PROCEDIMIENTO MUY
UTILIZADO PARA TRATAR APENDICITIS AGUDA; SE INGRESA A LA CAVIDAD ABDOMINAL A
TRAVÉS DE INCISIONES MÍNIMAS, JUNTO CON SISTEMAS DE VISIÓN Y MANIPULACIÓN
ESPECIALES.

¿CÓMO SE REALIZA? MEDIANTE UNA TORRE DE LAPAROSCOPIA, SISTEMAS DE VISIÓN

(CÁMARA) Y MANIPULACIÓN (TRÓCARES)

GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión

al paciente)

DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 60 MINUTOS

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: RESULUCION Y EXTRACCION DE APÉNDICE

RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): INFECCION, DOLOR ABDOMINAL

RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): HEMATOMA, ÍLEO, MUERTE

DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad,

estado de salud, creencias, valores, etc.):

______________________________________________________________________
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: APENDICECTOMÍA ABIERTA

DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: PASE A UNIDAD DE CUIDADOS

POST ANESTESICOS

CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: PERITONITIS, SEPSIS,

MUERTE

FIRMA: _________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD: _________________________

DNEAIS–HCU-FORM.024-