FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL DOCENTE A LA

ESTRATEGIA DOCENTE FORTALEZA - 2021

Si es docente de una IE de Lima Metropolitana y desea participar en la estrategia

Docente Fortaleza 2021 de la Dirección Regional de Educación de Lima Metropolitana,
favor de registrar sus datos y presentarlo a la dirección de la IE donde labora.

NÚMERO DE DNI CARNET DE EXTRANJERÍA

CÓDIGO MODULAR DEL DOCENTE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO CELULAR

EBR – INICIAL EBA – INICIAL

EBR – PRIMARIA EBA – INTERMEDIO
MODALIDAD/NIVEL EBR – SECUNDARIA EBA – AVANZADO
o CICLO
EBE – INICIAL ETP – AUXILIAR TÉCNICO
EBE – PRIMARIA ETP – TÉCNICO

UGEL

RED EDUCATIVA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
CELULAR DEL DIRECTIVO
CONDICIÓN DEL POSTULANTE NOMBRADO … CONTRATADO

2015 2016 2017 2018 2019

HA SIDO DOCENTE FORTALEZA SÍ
RECONOCIDO CON RESOLUCIÓN
DIRECTORAL REGIONAL NO
Mediante la presente ficha autorizo a la Dirección Regional de Educación de Lima
Metropolitana, a notificar información virtual sobre la estrategia Docente Fortaleza. Asimismo,
declaro la veracidad de la información proporcionada.

Lima, _____________________ de 2021.

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FIRMA DEL POSTULANTE