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DECLARACIONJURADA
㊦諜笠N 母やき 費音鵡 熊 ∴∴二言融∴∴一一∴ふ * 羊 UEA-Concesi6n deBeneficio “Planta Concentradora Polimet乞iIicaMSP”.
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DECLARACION JURADA DE INDUCCION Y ORIEN丁ACION

BASICA =ANEXO 4,,

Yo
identificado con. DNl / Camet de Extranjer了a NO

domic掴ado en
distrito de Provincia de
departamento de

Declaro bajo ju「ahiento habe「 recibido y aprobado la lnducci6n y Orientaci6n

Basica “Anexo 4” en cumpiimiento al D,S. 024-2016-EM “Reglamento de

Seguridad y Salud OcupacionaI en Miner了a” y su modificato「ia D.S・ 023-2017-
EM, doy fe que se puso en conocimiento Ios conceptos bdsicos reiacionados a看

Decreto, la poiitica, reglas, PraCticas generaIes y estandares dei ambiente

iaboral de Minera Shouxin Per心S,A,

EN SE内AL DE CONFORMIDAD FIRMO EL PRESEN丁E DOCUMEN丁O

Firmo en la Ciudad de Siendo el

dia,………‥ de〇〇〇……………○○…… DeIa斤o20…,….

HUELLA ‘NDICE

DERECHO

FIRMA