DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PARA

LA ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A LOS MIEMBROS DE MESA

ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022

A ser llenado por los Miembros de Mesa elegidos por sorteo o por haber asumido dicho
cargo el día de las elecciones de manera complementaria (artículo 250 de la Ley Nº 26859,
Ley Orgánica de Elecciones):

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI):

74636717

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

FELIPE LUIS CHAVEZ GONZALES

DOMICILIO:
Av./Calle / Jr. N° Dpto./Int Distrito Provincia Región

Calle Calderón de la Barca 168 Etapa 2 Urbanización Santa luzmila comas

TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:

920446996 Chavezgfelipe@gmail.com

MODALIDAD DE ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA:

MODALIDAD 3: PRESENCIAL (EN BANCO DE LA NACIÓN)

La información contenida en este formato tiene la condición de declaración jurada.

Autorizo a la ONPE a verificar la autenticidad de los datos brindados, así como el

tratamiento de los mismos para:

a. proceder con la entrega de la compensación económica por haber ejercido el

cargo de miembro de mesa en las Elecciones Regionales y Municipales 2022 y
b. para todos los fines que la Constitución Política del Perú y las leyes vigentes le
asignan como función a la ONPE

De la misma manera, autorizo a la entidad financiera elegida que pueda indicar a la

ONPE si la compensación económica por haber ejercido el cargo de miembro de mesa
fue cobrada o no.

Manifiesto conocer el instrumento denominado “Política de Privacidad y Tratamiento de

Datos Personales de la ONPE” aplicable para toda plataforma digital que recopile datos
personales creados o por crearse, así como para todo tipo de almacenamiento de datos
personales que realice la Oficina Nacional de Procesos Electorales (ONPE) en el ámbito
de sus funciones, aprobado mediante Resolución Jefatural Nº 002490-2022-JN/ONPE.

Declaro estar informado(a) que, en el caso de comprobarse falsedad en la información

registrada o suplantación de identidad, a través de la fiscalización posterior realizada por la
ONPE, se adoptarán las acciones legales correspondientes para sancionar a los
responsables.