COMUNICADO SERUMS 2022-2 Se comunica a todos los profesionales de la salud que adjudicaron una plaza en la Regién Ancash, en el proceso ordinario, complementario nacional. PRESENTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS A LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE ANGASH. (DOCUMENTOS FISICOS), EL DIA 3 DE OCTUBRE 2022 (DE 9:00 AM A 1:00 PM) REQUISITOS: 4. Solicitud Dirigida al Presidente de! Comite Regional (Director de ia DIRESA) 2. DNFAS (LEGIBLE) 3. Proveido de Adjudicacién (Sera entregado por la DIRESA ai momento de fa presentacién de documentos). 4. Copia del titulo Profesional 5. Copia simple de la Colegiatura Profesional 6. Constancia de Habilidad Profesional Vigente. 7. Certificado Médico de buena salud fisica, expedido por un establecimiento de salud perteneciente a una institucton Publica de! MINSA o privada (visada por el MINSA), & _Certficado Psicolégico de Buena Salud Mental, expedido por un establecimiento de Salud, perteneciente a una institucion Publica del MINSA o privada (visada por e! MINSA). 8. Certificado de vacunacion, con cédigo QR, emitido por e! Ministerio de Salud Perl, en el caso de profesionales vacunados en el extranjero deberan registrar su vacunacién en el padrén Nacional de Vacunacién del MINSA (ver anexo N° 3 del instructivo 2022-2), 10. Cerifcado de antecedentes policiales. penales y judiciales. (No certioven). 11. Noestar inscrito en el Registro de Deudores alimentarios Morosos (REDAM). Debiendo realizar una captura de pantalla del mismo consulténdolo a través del siguiente enlace hitos:/casillas.o).qob peltedamis/ 12. No encontrarse impedido de prestar servicios en el Fstado, consultando Registro Nacional de Sanciones contra Servidores_Civiles__ (RNSSC)-SERVIR, a través del_— siguiente enlace: http://www sanciones.gob pe'8081 /transparencia 13. Constancia de baja del INFORHUS (aplicativo que registra @ todos los protesionales de la salud que se encuentran laborando en las diferentes entidades publicas o privadas del sector salud) 14, Informe médico vigente que certifique enfermedad de grupo de riesgo para COVID-19. 18. Declaracién juraca de no haber realizado el SERUMS en la profesién en la que adjudicé plaza (anexo N° 4). 16. CARTA DE AUTORIZACION, nimero de Cuenta de Anorros en el BANCO DE LA NACION (consignar CCI debajo del numero de la cuenta de ahorros), 17. FORMATO DE REGIMEN PENSIONARIO-Adjudicados Ppio. Regional y Ppto, Nacional (lienar segin Presupuesto que adjudicaron la piaza) 18. Formato de seguro contra accidentes EsSalud (formulario 6012), 19, Declaracion jurade de habilidad laboral 20. Declaracion jurada de asegurados y derechohabientes. 21. Declaracion jurada de programacién y ejecucién de guardias comunitarias, NOTA: Los items 15 al 21 descargalos, llenar correctamente e imprimir para su presentacion, Todos fos documentos mencionados, debersn presentarlos en fokier manda A-4 con fastener, en ol mismo orden de esta relacén Deven colocar os nombres, apelices y profes eagun modelo ROSALES JUAREZ SHIRLE! ENFERMERA Y- EsSalud, Seridades de las FFA y/o PNP, Uonen la potestad de solilar Cocurnentacidn adicional a tos profes‘onales de la salud ‘que adjucicaron una plaza, de acuerdo @ fas normas de Su mstitucién, Dee eumplt con las norma ol profesional no podrd fealizar ‘el SERUMS en dicha Insttucién, debiendo esta informar a la DIRESA correspondiente para las accones que el caso amente (Presentar copia del expedionte 8 le DIRESA\, ‘COMITE REGIONAL DE SERUMS‘SOLICITO: CONTRATO DE PLAZA ADJUDICADA EN PROCESO REMUNERADO SERUMS 2022-2 SENIOR DIRECTOR REGIONAL DE SALUD DE ANCASH Yo . con DNI Domiciliado en .. ante usted con el debido respeto me presento y digo: Que, habiendo adjudicado una plaza remunerada en el Proceso SERUMS 2022-2, en el Establecimiento de Salud Distrito. Provincia », Region. solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda se de la conformidad del contrato respectivo. Por lo antes expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud. Huaraz, de... del. FIRMA Nombres y apellidos: DNK:.. Teléfono: .Ministerio re ANEXON* 4 DEC \RACION JURADA DE FR REALIZAD¢ -RUMS_ + de nacionalidad.. feeaen identificado con DNI NP con domicitio seh el distrito de de la provincia dei departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO no haber realizado ei programa SERUMS con fecha anterior en la misma profesion a la que postula, Firmo la presente declaracién, de conformidad con lo establecido en ol numeral 1.7 del Articulo. 1V del Titulo Preliminar y el articulo 49 del Texto Unico Ordenado (D.S, 004-2019-JUS) de la Ley 27444. En caso de comprobarse falsedad, me Someto a todas las acciones administrativas y peniales a que hubiere lugar. Lima, .... de. de 2022 a7= El (la) que suscribe .. Identificado(a) con DNIC. «CEO PAS ON® seuss CoMunico el nUmero de cuenta y banco, agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos de mis remuneraciones se efectiien en dicha cuenta: CARTA DE AUTORIZACION | NOMBRE DE BANCO DE LA NACION ] ENTIDAD BANCARIA: Rt ei —— —__—_ "NUMERO DE CUENTA: TTT TTTTTTTy Asimismo, tomo conocimiento que a través del link http://boletaselectronicas.minsa.gob.pe/boletas/consulta Podré acceder 2 la consulta de boletas de pago electrénicas, que se muestran de manera mensual. Huaraz,__de de 2022. fee BY SS Q Firma ‘ Pag.1zozap SANOISN3d 30 Oa¥AINe VWAISISZ ‘ewn ORIVNOISNad VINALSIS 130 NOID9I73 "Ai ‘uopefeqen jap esis (aNo} s3NOISNad 30 TYNOIOWN vINatSIS “T :NODWASNANTY 2] ony =A &a FIVEORVT NODS V7 3d OIDIN| 3G WHORE "| “TweORVI OINONIA TAC Sova TH] *IW9SHd ONIDINOG 34 OLNSIWVINWaaC ‘ASO aN | [ni reais FIVIDOS NO2Va © SHEIWON *T ‘vuOavandiNa GvaliNa vI3aSOLWa sOM14 OF 2vIMao NOSTTIL, ojwaureyedeg) (onnewseury} Nosuad TIVINA| T NOSES TIVE H-+H L a ‘ounsig [ Low I 2A OLNSINIDWN 30 VHO3s 9| |4+—1 {fears ING. 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DENT, APELIOOS DECLARACION JURADA, Deciaro bao Jramente, que la informacion consigada an el presente formularo es verdadera, na es adulterada,swelé a! principio de veracided y fscalacon posterior establecda en la Ley N'27444 ~ Lay del Provs-muento Adminstration Generel Asmismo, bene conecimiente que de comprobarse flsedad en la declaracén, mformacion o documentaoén presentada, se encuentra oblgadofa) a resarer os dafos ocasionados, as com & asumir la responsabilidad penal a que hublers logon /Autorze ques nonheaciones de actos administatvos se remitan al correo sectrdnco declaado en el oresenteformularlas)—NO FRA DEL ASEGURADO IH LLA Ma yuo DERSSALUD= DECLARACION JURADA DE HABILIDAD PROFESIONAL {S6lo en caso de NO ser nombrado o contratado, pagado a través de la Planilla Unica de Haberes, en alguna entidad de! Estado) (Apellidos y Nombres} De profesién ..... egresado(a) de la Universidad » con colegiatura N" identificado(a) con DNI_ NT domiciliado(a) en del Distrito de Provincia de Departamento de Declaro bajo Juramento, NO LABORAR Actualmente en alguna Entidad del Estado. Huaraz, .. .. Del 2022. N°. ON: Huella Digital:Withews DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES |. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES ont FECHA DE NACIMIENTO {Dia/Mes/Afio) RIA ACTUAL: (calle, r6n, avenida, pasaje, prolongacién y otros) DIRECCION DOMICILIAI a : » Distrito Adjuntar copia ampliada del Documento Nacional de Identidad (legible) Il. DATOS LABORALES INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRE (de ser el caso) D. LEY 20530( ) D. LEY 19990 ( } D. LEY 25897-AFP ( } ‘Siesté afillado a alguna AFP indicar: PROFUTURO( ) UNION VIDA, } HORIZONTE ( ) INTEGRA( ) PRIMA( } () ENTIDAD 0 INSTITUCION DE PROCEDENCIA: ‘SIES PENSIONISTA INDICAR REGIMEN: D.LEY 20530(_ ) D.LEY19990( ) —AFP( } ML DATOS DEL(LA) CONYUGUE APELLIDOS Y NOMBRES. oN FECHA DE NACIMIENTO (Dia/Mes/aiio) DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (call, jirén, avenida, pasaje, prolongacién y otros) _ distro... Adjuntar copia ampliada de! Documento Nacional de identidad (legible) IV, DE LOS HUOS (MENORES DE 18 Afios) APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO {Dia/Mes/aiio) Adjuntar copia ampliada de! Documento Nacional de Identidad (legible) Huaraz, ... Del 2022. Firma del deciaranteths’ PROGRAMACION Y EJECUCION DE GUARDIAS COMUNITARIAS (DECLARACION JURADA) Yo, de profesién vee COM DNI N® j Profesional SERUMS de la Modalidad det Proceso Autorizo la programacién de Guardias Comunitarias, de acuerdo al Feglamento interno del SERUMS y Normatividad de Guardias Comunitarias en establecimientos de primer nivel de atencién. Asimismo, me comprometo a cumplir las actividades que me programaré ‘mensualmente para cada Guardia Comunitaria, y reali ré registro adecuado de la ejecucién de los ‘mismas, requisito indispensable para percibir el pago respectivo por dicha actividad, Las Guardias Comunitarias las desarrollaré en el EE.SS: Distrito de Provincia de .. Micro Red ... y Red de Salud de la DIRESA ANCASH, Huaraz, . Del 2022. | Firma Apellidos y Nombres: Huella Digital N°. DNI:..