FORMATO: CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA

Apellidos y Nombres:
Cargo: Empresa:
Edad: Fecha:

FATIGA Y SOMNOLENCIA
INTERROGANTES SI NO

¿Las horas de trabajo más las horas de conducción superan las 10

horas?

¿He dormido menos de 8 hr? durante las últimas 12/24 hr?

¿Presento malas condiciones físicas y psicológicas para conducir

y/o operar-trabajar hoy?

¿He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar

disminución en los reflejos como por ejemplo, antialérgicos,
relajantes musculares, antidepresivos etc.?

¿Me siento con sueño para conducir?

Evaluación de la Encuesta:
Si alguna pregunta se responde positivamente, trabajador debe informar a su
supervisión.

SOBRE EL VEHÍCULO SI NO

¿El vehículo tiene radio base y/o radio handy?

¿El vehículo tiene aire acondicionado?

¿Conoce la ruta a seguir?

SUPERVISOR CONDUCTOR
OBSERVACIONES