SEE Declaracién Jurada de Salud para prevenir el Coronavirus (COVID-19) T._Informacion personal Documento de Identiteacion ONIX) CE( ) Oro( ) Especiique |Tipo Iwimero (ZETZelalalsle JApelidos GUWON Covonel Wor Coronal Ronbres José Mavic ese Hasio aconatdad Peona Fecha de Fecha de mgreso 8 Inacimiento Ob jeeng1o |Automotores Gildemeister | 25 /<4/29_ DiaMes/Afo cei Pera Nombre dela Empresa syapererase pre RET ne ates Racket Nan ia Local de Astomotores Gidemelster en ef que se encuentr destacado [Medio de transporte que utliza Publico (x) Privado ( ) Oto ( ) FFelafonos de contacto (codigo pals+cludad=namero) AG\ 9358 22 ones ean owacrerio # lindique Tos paises o Gudades en los que estuvo los Ulimos SO dias (si realizo viajes) dima Ped TL Lugar de Residencia en el Pera [Domiciio actwal Gon van de huiganchs dime Ay Sarto Resa 2565 IV, Antecedentes de salud [Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVIO-18) si () No ey [Aclualmente, usted presenta alguno de estos sintomas Fiebre) Tos () Dolordegarganta ( ) Problemas para respirar ( ) Otros ( ) lindique cuales: [Fecha [Firma IDiaMesiafo © 23/042029_ ‘ate darn ae carbo de Golan jr ys Wlomanion it pce ay NSTI de poten do ais BTSOaT Para mayer infamacion sobre coronavirus (COVID"9) puede ear al 113-VFOSALLD