N° Apellidos y Nombres DNI

1 Cjuno Bustamante, Carlos 45419530

2 Quispe Aguilar, Benito 44995324
3 Mamani Chuquitarqui, Ana Paola 76411478
4 Huamani Chuquipalla, Jorge Luis 43826877
5 Huanca Parqui, Christian Jean 72253097
6 Quispe Gutiérrez, Deivi 70123814
7 Yupanqui Damas, Astrid Fiorella 70037131
8 León Mendoza, Renzo Iván 43684262
9 Álvarez Lazo, Ricardo Fernando 71425110
10 Avalos Yataco, Ángel Gabriel 77031415
11 Ninaja Giménez, Fernando 42031856
12 Cuyo Ramos, Flor Nedy 72271017
13 Chuctaya Huayhua, Ruth 76274977
 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD

NÚMERO DE PÓLIZA : 7022100146198 RECIBO : 134402223

CONDICIONES PARTICULARES
Contratante : SGS DEL PERU SAC
RUC : 20100114349
Dirección Principal : ELMER FAUCETT NRO 3348 LOTE . ZON.INDUSTRIAL URB.INDUSTRIAL BOCANEGRA
Actividad : 832901 - ACT.ASES.EMPRES.MATE.GEST.
Colectivo Asegurado : SGS DEL PERU

Inicio de Vigencia : 01/01/2022 Vencimiento : 01/01/2023

Inicio de Vigencia Aplicación : 01/09/2022 Vencimiento de Aplicación : 30/09/2022
Forma de Pago : MENSUAL Último día de Pago : 11/09/2022
Moneda : SOLES
Fecha de Emisión : 26/08/2022

IMPORTES DE LA DECLARACIÓN
Categoría Nro.Aseg. Monto Base Tasa Prima Resultante
TRABAJADORES ALTO RIESGO 2,636 16327789.97 0.28 45,717.81

Prima Neta : 45,717.81

Der.Emis. : 0.00
Interés : 0.00
IGV : 8,229.21
Prima Total : 53,947.02

El presente documento no constituye un comprobante de pago.

Instrucciones de pago:
Todas las primas correspondientes a esta póliza deberán pagarse por adelantado directamente en nuestras oficinas
o en las agencias de los bancos.(Pago en bancos al día siguiente de generado el recibo).
Bancos: BCP, SCOTIABANK, INTERBANK, BBVA CONTINENTAL
Para efectuar el pago en ventanilla del banco, el Cliente deberá indicar que va a realizar un pago a la Cuenta
"MAPFRE SOLES" y brindar su número de RUC y Recibo como contratante de la Póliza.

GRUPO MAPFRE PERU

 RUC 20517182673
FACTURA ELECTRONICA
MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
_
F001 00085812
AVDA. 28 DE JULIO 873 - MIRAFLORES - LIMA - PERU - TLFS. 213-9161 FAX 213-9144

CANCELADO 26/08/2022
FECHA EMISION 26/08/2022
CONTRATANTE : Sgs Del Peru Sac TIPO DOCUMENTO RUC
DIRECCION : Avda. Elmer Faucett Nro 3348 Zon.Industrial Urb.Industrial Bocane NRO.DOCUMENTO : 20100114349
ASEGURADO : Sgs Del Peru CODIGO POSTAL :

CONTRATO : 7022100146198 MONEDA : Soles POLIZA GRUPO NRO :

DESDE VIGENCIA HASTA ASESOR OFICINA COMERCIAL

01/09/2022 30/09/2022 284- Aon Peru Corredores De Seguros S.A Grandes Cuent
CONCEPTO IMPORTE

Ct Cancelacion Recibo 134402223. Seguro De Sctr Salud

Prima Comercial 45,717.81

Impuesto Gral. A Las Ventas 8,229.21
Importe Total S/ *****************53,947.02
Son : Cincuenta Y Tres Mil Novecientos Cuarenta Y Siete Y 02/100 Soles

SIRVASE PAGAR CON CHEQUE NO NEGOCIABLE A LA ORDEN DE:

EMITIDO POR: JROA 12:37:24
Para consultar sus comprobantes electrónicos, por favor ingresar al portal de consulta:
https://gestion.fexcpe.com