Fa re compan ate - Cog at | 95 JR occasion ventana | ef [ca TRESS Yo Identificadofa) con c.c[ _]c.e| Numero Marque con X el motivo de la declaracion, ‘comivencay dopostercis warren Rete"? C1 eters dopmice Co 4000 C7] Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqui suminstrda es VERIDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aqui contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. A través del dligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrard y aceptard que las personas relacionadas hacen parte [de su grupo familar cSnyuge, hijos,hijastros) conviven y dependen econémicamente del trabajador(a) Nombre completo del benefciario f= Paronissco | Tegenecs comacto | Corea slesénio dl [A través del diigenciamento del siguiente espacio, demostrara y aceptara que usted convive y tiene una comunidad de vida, singular con su compaiero(a) permanente, Declaro que elia) Sehora): documento _____nimero cconvivimos desde hace Identificado(a) con el tipo de ‘es mi compafiero(a) permanente y ‘Adeiés ella) Sefora) actualmente se desempeta como: Dependents Independents Pens) eudane Nolan ‘A través del dlligenclamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huérfano (a)(s) de padres relacionado(a) como parte del ndcleo familar, no recibe(n) subsidio familia, salario, renta o pension alguna, ni esté(n) afiiadoja) (s) a otra Caja de Compensacién Familiar. Document de idenessn Talfone de contacto | Cosa alatonco dt Nombre completo del beneficiario Paretesco Toe Niro ‘el bonteario Fa al oar Declaro que desconozco la ubicacién del sefior (a) padre/madre biolégico(a) dela) menor por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su cerificacion laboral NOTH Identificado con Identificado con Firma del dectarante ‘Observaciones: Document Senta ? i {