REGISTRO

REG-SSA-001
ANALISIS DE SEGURIDAD Y AMBIENTAL EN EL TRABAJO - AST
Versión: 03 Página 1 de 2

PROYECTO / OBRA / LUGAR: ACTIVIDAD: FECHA: HORA:

EQUIPOS / SISTEMA: EMPRESA: PTO Nº

EPP (Marcar con ✔) HERRAMIENTAS/EQUIPOS (Marcar con ✔) NOMBRE DE LOS TRABAJADORES FIRMA NOMBRE DE LOS TRABAJADORES FIRMA

CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS ALICATES 8.

1.
ANTEOJOS DE SEGURIDAD ANDAMIOS CINCELES
ZAPATOS DE SEGURIDAD ELEVADORES PICO 9.
2
CHALECO REFLECTIVO AMOLADORAS PALA
ARNÉS CON DOBLE LINEA DE ANCLAJE SIERRA CIRCULAR PUNTAS 10.
3
RESPIRADORES TALADRO LLAVES / DADOS
GUANTES EXTENSIONES ELÉCTRICAS TRAJE TYVEK 11.
4
PROTECTORES DE OIDO EQUIPOS DE SOLDADURA KIT ANTIDERRAME
TRAJE PARA SOLDADOR SOPLETES OTROS 12.
5
CARETAS SERRUCHOS, SIERRAS
BARBIQUEJO MARTILLOS, COMBAS
6 13.
DESTORNILLADORES

7 14.

ASPECTO
ASPECTO
AMBIENTAL NIVEL DE
PELIGROS / EFECTO ADVERSO / NIVEL DE AMBIENTAL
TAREAS (PASO A PASO) SIGNIFICATIV MEDIDAS DE CONTROL/ MEDIDAS DE MITIGACIÓN RIESGO
ASPECTOS AMBIENTALES IMPACTO AMBIENTAL RIESGO CONTROLADO
O TOLERABLE
(SI/N0) (SI/N0)

IDENTIFICAR LOS PELIGROS EN EL ENTORNO INDICAR LOS CONTROLES PARA CADA PELIGRO
1. 1.
2. 2.
3. 3.
OBSERVACIONES:

Nota importante: El proceso de análisis y dialogo entre el Responsable del Proceso del Trabajo y los trabajadores, en relacion a la identificacion de peligros,
evaluacion de riesgos y medidas de control a establecerse en el desarrollo del trabajo, actividad o tarea constituye una charla de 5 minutos.

PERMISOS DE TRABAJO/AUTORIZACIONES (Marcar con X)

SUPERVISOR RESPONSABLE RESPONSABLE DEL PROCESO DE TRABAJO
Trabajos en Caliente Excavaciones NOMBRE Y APELLIDO: SEGURONCIO MENDOZA NOMBRE Y APELLIDO:
Espacio Confinado Izaje Cargas Críticas FIRMA FIRMA

Trabajos en Altura (> 1.8 m) Equipo Energizado

Otros: