AMISANAL — rrcavronzacionneseaucios = "wT? ETC TARE 1S SERVICIO NUEVO v08r2022 14:33 1’ Soleitud 1 Proautorizada 61 0310872022 14:39 1N"Pre-Autorizacién (pos) 2539747452 Impress et: oxvoerz022 14:14 Codigo e Epsor7 ‘Abliado: CC 30208765 PEREZ ESPINOSA MAGALI Edad: 54.10.13 can af eghe Nacimiento: 20/08/1967 Tipo Afiiado: Benefcaro (SISBEN-1) Direccion Afiade: Santos Departamento: SANTANOE;YEs) Municipio: SUCARAMANGA(O1) Telétono Afiado: ranisassase Teléfono cel senssrs8 Correo Electronico: Soliitado por: COLSUBSIOIO CENTRO MEDICO BUCARAMANGA Nit acoooras Codigo: ssont7207901 Dirsccion: | cent HO NOUS Departamento: SANTANDER) Municipio: ucarmwancnioor) Telefon: raerr Ordenado WA LORENA DELGADO it: encoors.1 Codigo: ercoooocoo00 Diryceién: 48 294431 aR SOTOMAYOR Departamento: SANTANDER) Municipio: aucarmunncaoo) Teléfono: Crigen: ®AFERMEDAD GENERAL Manejo integral segin Guia: eed0 Candis Deseiocon Soe Enirega numero: TRES Valida desde 02/10/2022 hasta 31/10/2022 - [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NIFIRMA) ‘Aldo NO cancela valor de Copago (SISBEN-1) soreaor \UBALDINO ALBERTO HERNANDEZ Firma Afiado 0 Acudiente Cpe Accs CONSULTOR INTEGRAL Esta es una Pre-Autrizacion. La BS dabe Ingres u nuesro Portal Wed vow faminanarcom co oplon Famisaar en Lines para aga y obtener et numero Satacacon epcie wy eno Se ue tu Pano ongu cv sce conan utara 78H eget 60 Btn) Hts vl aan Pepisr impreso por: UBALDING ALBERTO HERNANDEZ VASQUEZ Relerencia Cura Maca 259-09747452 ‘Sede Principal Bogota - Cll 78No 134-07 a Linea amable PBS Bogots (601) 307 8069 Nacional: 01 £000 126652 Linea amable PAC Bogoté: (601) 907 808% Nacional: O1 8000 ‘www. famizanar.com.copOLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR ay COLSUBSIDIO NIT 860007336-1 { Colsubsidio : Namere de orden: 15.001 871 Ordon de Medicamentos - POS (C) ©) & Nuinero de pagina: 1 do 1 Fecha y Hora Exp: 02/08/2022 - 07:47.00 Diagndstico: M706 DEKOREMAMIEMBRO is. 3 UA -Fdrm.: 1524196306 - a0 No Hist. Clinica: 20200705 Paciento: rhe #S;iOZAMAGALY Ss Doctdenti ce 30208765. te BOS Convenio: FAM SUMS BUCARAMANGA CAPITA. Rigimen: SUBSIBIADO')\#h// Tipe Vine: Reg Sub Total Categoria: Aes fe — w = a a Gave Tn ~~] uRAciow T NEDICANENTO ——_[DOSIS| FRECUENCIA |, oy yr racion| CANTIOAD| yrarauiento jones) INDICACIONES (01As) TIAMINA TABLETA CON O he ~ = 10 T3500 | caua 24 ; . TOMAR ee NG horas Via Orat ‘AB | 30 (TREINTA) 3 ae TALGO GTRATO + VITAMINA D3 1S00MG Vabaeaeacenic| TTAB ares Via Orai aoTas | socrremray| © 3 | gag etwaL cia RECUBRIM ~JORDENADO POR: 7 Firma, W JENTREGADO POR®. ye Reg. Especialidad Nompga oe Profesional 9 a 226734 MEDICINA GENE! Firma Electronica deefirgtesional ‘ Tala orden tiene valdez por treinia (30) dias Caléndario, contados a partir de la fecha de expedicion Los medicamentos NO includes en el Plan Obligatono de Salud «POS, oben sar carcelados on #u waided por ol UsuSAd COPIA - Drogueria (CM BUCARAMANGA / Cra 29 No 41 - 37 - BUCARAMANGA / Tel: + 57 376 973744