Nombre:

Fecha:

Fecha de nacimiento:

Sexo del adulto sobre el que va a responder:

A continuación, vas a leer unas frases marca con una cruz(x) las casillas que más se acercan a lo que
verdaderamente piensas sobre la relación con tu pareja, responde de la manera más sincera posible, No
hay respuestas buenas o malas.

nunca Pocas Algunas A menudo siempre

veces veces
1 Quiero a mi pareja
2 Necesito de mi pareja
3 Discuto con mi pareja
4 He pensado en tener hijos
5 Hablo con mi pareja
6 Le tengo confianza a mi pareja
7 Me siento feliz estando con el o ella
8 Soy tolerante con mi pareja
9 Tengo relaciones íntimas con mi
pareja
1 Hago actividades físicas con mi
0 pareja
1 estoy socioeconicamente con mi
1 pareja
1 Pienso que mi pareja gana mas
2 dinero que yo
1 Nos organizamos para hacer las
3 labores del hogar
1 Respeta mis decisiones
4
1 Yo pongo de control en las labores
5 domesticas
1 Soy responsable de mis labores
6 domesticas
1 Mi pareja confía en mi
7
1 Estoy bien con la familia de mi
8 pareja
1 Protejo a mi pareja en situaciones
9 peligrosas
2 Pienso lo que voy a hacer cuando
0 este jubilado con mi pareja