MARÍA OLIVERA

Sistemas de Información para el

cuidado de los usuarios

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Conjunto integrado de diversos equipos, software y recursos humanos que

satisfacen las necesidades de una organización en materia de recopilación,
almacenamiento, procesamiento de datos y generación de información

SISTEMA DE INFORMACIÓN HOSPITALARIO

Estructura conformada para la recolección, procesamiento, almacenamiento y
comunicación de la asistencia al usuario con relación a la atención
hospitalaria
DATOS → PROCESAMIENTO → INFORMACIÓN

COMPONENTES DEL SIS

✓ Recursos humanos
✓ Datos e información
✓ Tecnología (Hardware)
✓ Aplicaciones y programas (Software)
✓ Gobernanza
✓ Telecomunicaciones
✓ Normas

ALCANCE E IMPORTANCIA
- Transversaliza todos los niveles de la organización sanitaria, desde lo macro
a lo micro, y por los diversos niveles (operativo, meso, dirección)
- Un sistema de información adecuado es aquel que proporciona una información
adecuada a la persona indicada en el momento preciso
❖ Toma de decisiones (Planeamiento Estratégico)

❖ Resolución de Problemas (Intervención, procedimientos, evaluación)

❖ Monitoreo/Vigilancia (Garantía de Calidad)
 FUNCIONES
➢ Adquisición y presentación de datos
➢ Administración de registros
➢ Comunicación e integración
➢ Vigilancia y monitorización
➢ Almacenamiento y recuperación
➢ Análisis de datos
➢ Soporte p/ Toma de Decisiones
➢ Educación

ALGUNOS EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL SIS

Historia Clínica Cardex. Informe de la guardia del

turno (resumen)
Instrumento de Gestión de la unidad Tarjeteros de medicación

Instrumento de Gestión de Recursos

Instrumentos de movimientos de
Instrumento de Gestión de cuidados usuarios (interconsultas, traslados
etc.)

REGISTROS DE ENFERMERÍA

“Anotación sistematizada realizada por el equipo de enfermería, con

implicación ética y legal, en la comunicación del equipo de salud,
investigación y seguridad del paciente”

Anotación sistematizada: continuo análisis de CARACTERÍSTICAS:

datos que luego van a ser organizados
- Claros: contenido y letra
Comunicación FUNDAMENTAL entre cambios de – Preciso
guardia o turno, entre otras cosas para que la
- TEMPORALES
información sea legible para la ATENCIÓN PLENA
DEL PTE, continuidad del cuidado – Firmados por el
responsable del cuidado
PUEDEN SER: - Concisos
TIPOS:
- Manuscritos ❖ Estandarizados - Completos
- Fechado
- Electrónicos ❖ No estandarizados
 BENEFICIOS REGISTRO ESTANDARIZADO

- Utilizado al mismo tiempo por Equipo de Salud

- Ordena y guía la recolección de información
- Optimización del tiempo
- Lenguaje en común de enfermería
- Permite estadística de cuidados (planificación de recursos y costos)

VENTAJAS E IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS

❖Facilitan el intercambio de información sobre los cuidados

❖Promueven la comunicación entre enfermería y otros miembros del equipo
de salud
❖Al mismo tiempo que aportan elementos para evaluar el proceso de
atención
❖ Contribuyen al cuidado enfermero
❖ Medio de comunicación
❖ Continuidad del plan de cuidados
❖ Carácter permanente
❖ Responsabilidad
❖ Fuente de información

MARCO NORMATIVO

 Ley 18.815: Regulación del ejercicio de la profesión universitaria de

Enfermería y de auxiliares de Enfermería (30/09/2011)

Amparo legal:

En cuanto al registro. Artículo 4. Competencias del Lic. en Enfermería Literal

T)

“Documentar, mediante registros el proceso de enfermería, así como informe

de planes y programas desarrollados en todos los niveles de atención”

Literal AM:
“Registrar en la HC la historia de enfermería con la valoración, diagnóstico o
detección de problemas, planificación, ejecución y evaluación de los
cuidados”
  Ley 18.335: DERECHOS Y OBLIGACIONES DE PACIENTES Y USUARIOS
DE LOS SERVICIOS DE SALUD

CAPÍTULO V - DEL DERECHO AL CONOCIMIENTO DE SU SITUACIÓN DE

SALUD

Artículo 18; D)

“Que se lleve una historia clínica completa, escrita o electrónica, donde figure
la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte”

La historia clínica constituye un conjunto de documentos, no sujetos a alteración

ni destrucción, salvo lo establecido en la normativa vigente”.

Artículo 19

“Toda historia clínica, debidamente autenticada, en medio electrónico

constituye documentación auténtica y, como tal, será válida y admisible como
medio probatorio.
Se considerará autenticada toda historia clínica en medio electrónico cuyo
contenido esté validado por una o más firmas electrónicas mediante claves u
otras técnicas seguras, de acuerdo con el estado de la tecnología informática”

CÓMO REGISTRAR

Por dominio o aplicando

NANDA NOC Y NIC (de acuerdo con la Institución Hospitalaria)
✓ Lenguaje
✓ Objetividad
✓ Orden Temporal
✓ Contenido

FÓRMULA HACIA LA PRESTACIÓN DE CALIDAD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

+
REGISTROS ENFERMEROS DE CALIDAD

=
CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
 FORTALEZA DE LOS REGISTROS

❏ Evaluación de la práctica
❏ Seguridad
❏ Gestión
❏ Legal
❏ Investigación

ERRORES FRECUENTES

● Repetición de registros
● Registros incompletos
● Centrados en el aspecto físico
● Momento en que se registra
● Lenguaje fragmentario

Ej. PRESENTA HERIDA QUIRÚRGUICA AL AIRE S/P (SIN

PARTICULARIDADES)

Este ejemplo no especifica donde está ubicada la herida, toma por dado que
S/P puede significar solo una cosa

Ej. SIN ACOMPAÑANTE NI PULSERA IDENTIFICATORIA

Poco aceptable

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA NACIONAL

● AGESIC (Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y
del Conocimiento

● Salud uy

o Decreto 242/017 (obligatoriedad de la HCEN y el intercambio de

información con fin asistencial por HCEN)

o Ley 18331 (protección de los datos personales)

o Ordenanza Nº 1085 (reglamenta el plan de adopción)