01 FISIOLOGIA DEL EMBARAZOOBSTETRICIA \Qx Mepic FISIOLOGIA DEL EMBARAZO Desarrollo ovular 66 Ovogénesis: Proceso que inicia en la vida intrauterina (periodo embrionario), dura varios afios porque se detiene en dos periodos de la meiosis: — El primero en Profase | (Diploteno), hasta la pubertad. — El segundo en Metafase Il, iberado en Ia ovulacion. A diferencia de la espermatogénesis que se inicia en la pubertad y dura 72 dias. Ambos procesos de formacién de gametos son estimulados por la hormona FSH (folfculo estimulante) secretado por la adenohipéfisis. GAMETOGENESIS: OVOGENESIS Cel germinal primordial | Ovogoni Recuerda i ° @) Las células | germinales rimordiales Gein da la pared Ovectot @) del saco vitelino 1 stor: | i (wes Profase! cuerpo 2sT0P: als © ros 1 / PAG. 118 ‘Metafase il {neossu | © 060 T l ‘Ovocito Cuerpo polar ‘maduro Ovulacién: Expulsion del ovocito secundario (detenido en metefase Il) desde el ov hacia la trompa de Falopio, por estimulo directo de la hormona LH (luteinizante). Después de 24 horas de la ovulacién se produce la fecundacién (ENARM 2014). Recordar que previo al pico de secrecién de la LH, existe un pico de estradiol, tipico ejemplo de una retroalimentacién positiva. En el ovario quede el cuerpo liteo 0 amarillo que produce progesterona las 10-12 primeras semanas del embarazo (posteriormente se ‘encarga la placenta). www.qxmedic.comOBSTETRICIA Fecundacién: Se produce en la ampolla o tercio externo de la trompa de Falopio. Presenta una duracién de 24 horas. Figura 2. Fases de la fecundacion Fase |: Penetracién de la corona radiada (1) * Fase Il Penetracion de la zona pelicida (2) + Fase Formacién de los proniicleos 8) Fase I: Los espermatozoides liberan una serie de enzimas (Hialuronidasa) para atravesar la corona radiada que esta formada por2a 4.capas de células foliculares. Fase Il: La zona peluicida presenta una serie de glucoproteinas (lamas importante la ZP3) las cuales se unen al espermatozoide y para aumentar su permeabilidad se necesita la liberacién de enzimas hidroliticas (espermio lisina y acrosina) (ENARM 2002), que en conjunto se denomina reaccién acrosomal (ENARM 2015/ENARM 2018). Otra importancia de la fase Il en la fecundacién es que se produce la reaccién de zona y reaccién cortical, donde el ovocito se vuelve impermeable a otro espermatozoide cuando la zona pelicida es atravesada, evitando de esta manera la polispermia Fase Ill: Finalmente se da la fusién de membranas completandose la segunda division meidtica, es decir la fecundacién es e! proceso final que completa la maduracién del gameto femenino, posteriormente se forman los pronticleos tanto femenino como masculino, los cuales se atraen y mezclan sus cromosomas, homélogos restableciendo la carga genética diploide (2n) y formandose de esta manera el cigoto, primera realidad corporal de un ser humano. Implantacién: A partir de la formacién del cigoto se inicia una serie de divisiones por mitosis y su recorrido por la trompa de Falopio, de tal manera que al 4 dia www.qxmedic.com PAG. 119OBSTETRICIA Qx MedIe. post fecundacién ya hay de 16 2 32 células, en ese momento recibe el nombre de mérula En los dias sucesivos los espacios intercelulares forman una cavidad central lena de liquido llamada blastocele, en este periods el ser humano recibe el nombre de blastocisto, en este estadio se produce la implantacién en el endometrio materno (decidua) (ENARM. 2010/ENARM 2016) alos 6 a7 dias post fecundacién DESARROLLO OVULAR Figura 3. Nétese en el grafico la ovulacién (expulsién del ovocito 2°), luego la fecundacién en la ampolla, al 4 dia ingresa ‘al utero en estadio de morula (16 a 32 céluas) Y finalmente al 6a 7 dia la implantacién en estadio de blastocisto Periodos de desarrollo del ser humano RIESGO DE MALFORMACIONES, /SENSIBILI ___ — Figura 4. El periodo embrionario (organogénesis) es el més critico para el desarrollo de malformaciones frente a un agente teratogénico. PAG. 120 www.qxmedic.comOBSTETRICIA Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una replicacién celular intensa por mitosis que forma la mérula (16 a 32 células), luego el blastocisto, en cuyo estadio se produce la implantacién sobre la decidua (endometrio secretor) del fondo uterino. Embrionario(3-8 semanas): Periodo de diferenciacién porque se produce la organogénesis, ¢ histogénesis (morfogénesis). Es el periodo més sensible para la teratogénesis (riesgo de malformaciones) El estadio de géstrula presenta las 3 capas germinativas (endodermo, mesodermo y ectodermo) para la diferenciacin de los diferentes érganos. (ENARM 2022) Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduracién de los procesos fisiolagicos y el crecimiento fetal Recuerda Saas Etapa de Hiperpiasia © La secuencia cigoto > morula > blastula — gistrula, 66 Recuerda El sistema cardiovascular sel primero en formarse (3 semana) el corazén empieza a latira los 21 dias > | SEGMENTACION IMPLANTACION 6 PERIODO EMBRIONARIO. 3-835 ( <9 birereNciacion Recuerda | ORGANOGENESIS Recordar: En el segundo trimestre se da el pico de crecimiento en talla (cm/mes)y en el (es tercer trimestre el pico de crecimiento en peso 00gtimes. Figura 6, Periodos del desarrollo humano www.qxmedic.com PAG. 121OBSTETRICIA \Qx Mepic Teratogenésis Malformacién: Anomalia estructural que afecta el inicio de la formacién del érgano (embriogénesis). Ejemplo: los defectos de! tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina bifida) se producen ala 4ta semana de desarrollo (a partir de la fecundacién). (ENARM 2006) 66 Recuerda Las malformaciones ‘congéritas mayores mis frecuentes son las carcbopatias ‘congéritas en el recién nacido —> CV, ‘en el aculto Symbol CIA ene hijo de madre con diabetes vaginales > signo de Chadwick (ENARM signo de Noble Budin 2013) — Cuerpouterinoirregulerporlaimplantacién — Cénvix blando + signo de Goodell, es + signo de Piskacek precoz se presenta a la dta semana — Percepcién del pulo de las arterias — Cuerpo uterino blando > signo de Hegar vaginales en los fondos de la cupula — Facil flexién del cuerpo sobre el cérvix -> vaginal -> Signo de Osiander signo de Mac Donald También se consideran signos probables de embarazo al peloteo, contracciones falsas (Braxton-Hick), ademas de percepcién de movimientos fetales por parte de la madre, asi como, la leucorrea fisiolégica blanquecina, fluido secundario a cambios hormonales. (ENARM 2017) Figura 10. Agrandamiento 66 del itero. 2 randamiento Recuerda el tera es ; almente La madre percibe ae los movimientos er fetales a partir de sinfisis pubica a las 20 semanas las 9 semanas, fen multiparas, xtra 22 semanas pélvico alas 12 cen nuliparas y semanas y llega 24 semana en al omblige a ¢gestantes con las 20 semanas obesidad. pico alas 36 semanas, en e! arco costal Certeza: La ecografia transvaginal es la prueba confirmatoria de embarazo. A las 4.5 semanas, se observa saco gestacional; a las 5 semanas, se encuentra embrién, y a las 6 semanas es posible auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler. (ENARM 2005). También se considera la percepcién de movimientos fetales por parte del médico. www.qxmedic.com PAG. 123OBSTETRICIA Figura 11. Ecografia de i trimestre Examen de certeza para confirmar un embarazo feutépico y Viable Cambios fisiolégicos del embarazo 66 Recuerda La gestante presenta célico nefrtico alitisico debido ala ‘compresion de la via urinaria por el agrandamiento uterino. 66 Recuerda + Progesterona — + tono vascular > Vresstencia vascular periférica poscaraa). + Volumen plasmatico > 4 presion oncética {Lalbumina) “edema de miembros inferiores. (Valbumina) “edema de miembros inferiores. PAG. 124 Locales: El tamafio del ditero aumenta cinco veces més su tamafio (7 cm — 35 cm), el peso 20 veces (50 gr —> 1000 gt) y la capacidad, 1000 veces (5 ml — 5 L) El agrandamiento uterino se asocia 2 una dextro rotacién. En el cuello uterino, se observa hipertrofia ¢ hiperplasia de las gléndulas. Sistémicos: Principales cambios: A. Sistema cardiovascular ‘Aumentalla frecuencia cardiaca (10 latidos/min) (ENARM 2012)yelvolumen sistélico, por lo cual seincrementa el gasto cardiaco (1 40.a 50%), sobre todo en el segundo trimestre; en contraste, la presién arterial baja (1 35 %) en los dos primeros trimestres al disminuir la resistencia vascular periférica (J 20 %) (ENARM 2009). En el Ill trimestre, el eje del corazén se amplia y desvia hacia la izquierda; se puede auscultar soplo sistélico multifocal. A partir de las 20 semanas, el Utero gravido comprime la aorta y la vena cava inferior, produciendo aumento de volumen en los miembros inferiores (ENARM 2078) B. Sistema respiratorio Entre los cambios anatémicos, el diafragma se eleva hasta 4 om. En la parte fisiol6gica, aumenta el volumen tidal o corriente (1 45 %) por hiperventilacion (11 22 respiraciones/minuto), con lo cual baja la presién arterial del CO, y se da un aumento del pH sanguineo (alcalosis respiratoria). El volumen residual disminuye (+ 15 a 20 %) (ENARM 2012), www.qxmedic.comOBSTETRICIA 66 Recuerda Una causa de sindrome de vena cava inferior es el embarazo, 66 Recuerda La progesterona estimula los centros respiratorios| del cerebro > hiperventilaci6n (para eliminar el CO, fetal de manera mas eficiente) = alcalosis respiratoria fisiol6gica. 6¢ Recuerda Enla preeclampsia hay D. hemoconcentracién, ppor disminucién del Volumen plasmatico. 66 Recuerda Hipercoagulabilidad fisiolégica durante el embarazo aumenta el riesgo de trombosis. Las pacientes con trombofiia deben recibir una profilaxis adecuada F de la trombosis. (= COvD 19) www.qxmed :com 35 30 28 - 204 1c} | RV ve 15: Tuc 10: = a wv os ERV ERV ° FRC 05 RV RV 10. ‘No Gestante Gestante Figura 12. Cambios en el sistema respiratorio TV: Volumen tidal, RV: Volumen residual, ERV: Volumen de reserva espiratoria, IRV: Volumen de reserva inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC: capacidad pulmonar total Sistema hematolégico Destaca la hemodilucién fisiolégica por el incremento del volumen plasmatico (? 45 %), el cual diluye el aumento del volumen eritrocitario (1 33 %) (ENARM 2019) de manera que se observa mas plasma que eritrocitos (ENARM 2013). Predomina un estado protrombético por aumento de los diferentes factores de coagulacién, principalmente el fibrinégeno. Sistema nefro urolégico El rifén aumenta de tamafio (* 1 cm), asi como el flujo plasmético renal y la tasa de filtracién glomerular (1 50 %) (ENARM 2012), debido a la hiperfiltracién urinaria aparece glucosuria y aumenta la excrecién de aminodcidos y vitaminas. Se intensifica la depuracién renal, con lo cual disminuyen, a nivel sérico, la creatinina (ENARM 2019), urea y écido rico. Se evidencia mayor estasis urinaria por dilatacién del uréter y pelvis renal. (ENARM 2003) Sistema dige: o Existe hipotonia del esfinter esofégico inferior, lo que produce pirosis, y, debido a la disminucién del peristaltismo intestinal (ENARM 2012/ ENARM 2019), existe estrefiimiento. En el perfil hepatico, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina (* x 2), baja la albimina sérica y las proteinas totales. Los valores de transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina deben mantenerse normales. Sistema endocrino La gléndula tiroides se agranda en un 10 a 50% debido a hiperplasia folicular. Se advierte un incremento de las hormonas tiroideas (T4 Y T3), aunque su funciénse mantiene estable, ya que la fraccién libre no varia en general debido PAG. 125OBSTETRICIA al aumento de la globulina fjadora de tiroxina (TBG), este ultimo inducido por los estrégenos. La concentracién sérica de la prolactina comienza a elevarse Recuerda a las 6 a 8 semanas por estimulo estrogénico (hiperprolactinemia fisiolégica) Laalcalosis respiratoria de ae Parémetro Combio re peraceoe , Sistema circulatorio rina, Gasto cardiaco +50% pe icosterea) Volumen sistlico +25% plasmatico e Frecuencia cardiaca +25% ea Resistencia vascular sistémica 20% Presién coloide-osmética Disminuida (74 Compeesién aorta-cava Presente Volemia +4 Recuerda —————— == Sistema hematolégico La gestante baja la a Sees heme inmunidad celular, Volumen plasmatico +55% funcién del Tht Volumen corpuscular | . es Volumen corpuscular 30% inmunidad humoral, Proteinas plasméticas funcién del Th2 01 5 AILS IL 10, Proteinas tales Disminuida Albimina Disminuida 66 Tabla 1. Cambios en el sistema vascular durante la gestacii Recuerda ThOG+tniveles _G. Sistema Inmunolégico de TSH durante la primera parte del primer timestre y P En el caso de la serie blanca, existe una leucocitosis; rango usualmente oscila entre 9.000 y 15.000 células/microlitro (llega hasta 20 mil en trabajo de parto Tao oT Tay 13 © puerperio), con neutrofilia, pero sin desviacién izquierda. Los eosinofilos, “sriveles de T 4y T basdfilos y linfocitos disminuyen. Los monocitos se mantienen constantes, al Siibres igeramente igual que las concentraciones de las inmunoglobulinas (Ig. G, M, A). El éxito ‘2umentados del embarazo es producto de la adaptacién del sistema inmune de la madre durante el primer (tolerancia inmunolégica). trimestre, Hormonas en la gesta Progesterona: Hormona mas importante del embarazo. Prepara la decidua (endometrio. secretor) para la implantacién, baja la inmunidad celular (linfocito Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2);, ademas, inhibe las contracciones uterinas (tocolitico natural) (ENARM 2010). Estrégenos: Destaca el aumento de estriol (E3) y la disminucién de estradiol (E2), este Ultimo con mayor potencia hormonal, por eso el embarazo se considera un estado de reposo estrogénico. PAG. 126 www.qxmeOBSTETRICIA 66 Recuerda El cuerpo \Gteo produce progesterona en las primeras 10-12 semanas, luego la placenta asume esa funcién El emberazo es factor protector para neoplasias ginecolégicas estrgenos dependientes: Cancer de cendometrio y mama 66 Recuerda beta HCG > Aborto, ectépico, sindrome de Patau y Edwards. “beta HCG > mola, cembarazo miltiple y sindrome de Down. Varias hormonas son prodiabetogénicas en ol embarazo al inducir resistencia ala insulina como ellactogeno placentario, progesterona, estriol ylaprolactina Gonadotropina coriénica humana (HCG): Hormona peptidica producida por el sincitiotrofoblasto, producto de la implantacién. La subunidad alfa tiene homologia quimica con la FSH, LH y TSH; por eso, la subunidad beta HCG. es la especifica y hace el diagnéstico mas precoz de embarazo (8-9 dias post ovulacién, 6-7 dias post fecundacién, 3.a semana en sangre o 5.a semana en orina con respecto a la FUR) (ENARM 2011/ENARM 2004), duplica su valor cada 48 horas (vida media de 1.5 dias). Su funcién es mantener funcional al cuerpo liiteo las primeras semanas del embarazo (luteotréfica). Lactégeno placentatio: Responsable del crecimiento fetal, favorece el paso de glucosa de la sangre materna a la circulacién fetal e induce una Insulinorresistencia (ENARM 2016/ENARM 2078), la insulina es una hormona anabélica que a partir de las 20 semanas favorece el crecimiento de forma importante. (ENARM 2014) 1201 100: / ml plasma) Gonadotrofina ( 20 o 10 20 2» 40 Semanas de emberazo Figura 13. Hormonas en la gestacién Concentracin de las hormonas durante el embarazo, nétese el pico ‘maximo de secrecién de la beta HCG a las 8 - 10 semanas. Anexos fetales www.qxmed Placenta: Estructura formada a partir del trofoblasto (ENARM 2009). Esta formada por la decidua basal de la madre y el corion frondoso del feto Existe intercambio de sangre en el espacio intervelloso, por eso la placenta humana es hemocorial (ENARM 2010) y la perfusién Utero placentaria es de 500 a 700 mi/min, con lo cual el porcentaje de gasto cardiaco destinado al Utero a término es 15 % (ENARM 2016). :com PAG. 127OBSTETRICIA Su funcién es transportar sustancias como: — Gases (Oxigeno y CO.) + difusién simple — Glucosa — difusién facilitada — Aminodcidos, cationes (hierro, calcio) y vitaminas — transporte activo (gasto de ATP) — Macromoléculas, como la inmunoglobulina G — pinocitosis, lo cual representa una inmunidad pasiva natural (ENARM 2012) También tiene funcién endocrina: produce hormonas esteroideas (progesterona, estrogenos) y proteinicas (beta HCG, lactégeno placentario). Las células del trofoblasto; invaden la capa muscular de las arterias espirales reemplazandola por tejido fibroso. En primer lugar, invaden la porcién endometrial (lera oleada) y luego llegan hasta la parte miometrial (2da oleada), produciendo al final un vaso de gran calibre de alto flujo sanguineo y baja resistencia vascular, todo esto es estimulado por factores de crecimiento: VEGF (factor de crecimiento endotelio vascular) y PGF (factor de crecimiento placentario) 66 Recuerda EaIeIe Oleadas de Su unidad funcional placentacién es el cotiledén Las eélulas de placentario, trofoblasto que contiene {color celeste) las vellosidades invaden la ‘capa muscular de las arterias cespirales coriales (la placenta contiene unos 12 cotiledones). Cuando la placenta tiene Idbulos accesorios, se denomina placenta succenturiata (ENARM 2002) como se muestra en la figura a continuacién 6 Figure 15. Placenta Recuerda succenturiata Notese cl AFP es areador esata vera Scesorio eno hepatocarcinoma y Piacente cancer de testiculo, (No seminomas). Saco vitelino: Nutre al embrién en las primeras semanas, es el lugar de la hematopoyesis mesobléstica. Produce alfa feto proteina (AFP) Liquide amniético: Es un liquido claro, transparente con un pH de 7.4, el volumen tiene un caracter dindmico, 1000 ml a término (ENARM 2009). Su origen es mixto (materno — fetal). En las primeras 20 semanas, constituye un ultrafiltrado del plasma materno por trasudado (liquide isoténico); posteriormente, la fuente principal es la orina fetal (liquido hipoténico) La principal forma de eliminacién es a través de la deglucién fetal (60%). Sus funciones son PAG. 128 www.qxmeOBSTETRICIA diversas: proteccién, crecimiento fetal simétrico, efecto antibacteriano, termorreguladora, papel primordial en el desarrollo del pulmén fetal. 66 Recuerda El oligohidramnios precoz se asocia a hipoplasia pulmonar. 66 Recuerda Enel adult la vera umbilical forma el ligamento de Teres 0 redondo del higado y las. arterias umbilicales, su parte proximal da origen a las arterias vesicales superiores yla parte cistal alos ligamentos umbilicales mediales Figura 16. Distribucién del liquide ewmtnne | Esquema de la homeostasis amnistico. Cordén umbilical: Formado por dos arterias que transportan CO, y una vena que transporta O,, rodeadas por la gelatina de Wharton (colgeno tipo IV y glicosoaminoglicanos). No contiene red linfatica ni esta inervada, a término suele tener unos 50 cm de longitud y 2 em de didmetro, Figura 17. El cordén umbilical Presenta 2 arterias (azul) yuna vena umbilical (rojo) La presencia de una sola arteria umbilical se asocia hasta en un 10a 15% con malformaciones digestivas 0 génito-urinarias, por eso en un recién nacido con esta malformacién vascular (arteria umbilical nica) debemos solicitar una ecografia abdominal (ENARM 2007). Figura 18. El cordén umbilical Figura 19. Arteria umbilical inica Corte transversal del cordén umbilical Corte transversal del cordén umbilical donde a la ecografia donde se evidencia el ‘muestra la malformacién vascular més frecuente: “Signo de Mickey Mouse” (AU: arteria arteria umbilical unica umbilical, VU: vena umbilical) www.qxmed :com PAG. 12902 NUTRICION EN EL EMBARAZOOBSTETRICIA NUTRICION EN EL EMBARAZO Requerimiento calérico La ingesta calérica es un factor nutricional clave para determinar el peso al nacer. Durante la gestacién, se debe aumentar aproximadamente 300 Keal/dia (I|lll trimestre) (ENARM 2015) y 500 kcal/d adicionales durante la lactancia. Macronutrientes Se recomienda una ingesta dietética de referencia para mujeres embarazadas de 1,1 g/ kg / dia de proteina, que es moderadamente superior a los 0,8 g / kg / dia recomendados para mujeres adultas no embarazadas. Las necesidades de carbohidratos aumentan a 175 g// dia durante el emberazo, frente a 130 g / dia en mujeres no embarazadas. Se recomienda una ingesta de fibra de 28 g / dia para las mujeres embarazadas, que, junto con una ingesta adecuads de liquidos, puede ayudar a prevenir o reducir el estrefimiento. Los tipos y la cantidad éptimos de ingesta de grasas durante el embarazo no estan claros, Micronutrientes Hierro (Fe): En la gestante, los requerimientos de hierro elemental se incrementan a 30 - 60 ma/dia. El suplemento se ofrece a partir de las 14 semanas (1 tableta de sulfato ferroso de 300 mg al dia). En caso de no tener control prenatal y acudir en el ltimo trimestre (> 32 semanas), debe indicarse 120 mg/dia de hierro elemental. La forma més biodisponibble es el hierro hemo (Fe +2), que se encuentra en la carne, las aves y el pescado. El hierro no hemo (Fe +3), que comprende el 60 % del hierro en los alimentos de origen animal y todo el hierro en los alimentos vegetales, es menos biodisponible. La absorcién de hierro no hemo auments con alimentos ricos en vitamina C (4cido ascérbico) o proteinas (carnes, aves y mariscos), y se inhibe con el consumo de productos lacteos, café, té (fitatos) y cacao, Acido félico (B9): Reduce en un 50 a 70 % los defectos de tubo neural (DTN) (ENARM 2015), como la espina bifida (meningocele) o anencefalia (ENARM. 66 2004). Su requerimiento es de 0.4 mg/dia (400 ugr/dia) (ENARM 2014), minimo un mes antes del embarazo y durante el primer trimestre. Cabe recordar que en pacientes de alto riesgo (embarazo anterior afecta nae con DTN) debe aumentarse la dosis a 4 mg/dia (ENARM 2015) y en casos de $e To0o0 anidedcs diabetes insulinodependiente, toma de antiepilépticos, o condiciones médicas eer a asociadas con riesgo (enfermedad hepatica avanzada, didlisis, abuso de alcohol) Ree se indica al menos 1 mg por dia de cido félico. yodo puede tener Calcio (Ca): También aumentan las necesidades de calcio (1000 mg por di) y efectos fetales vitamina D (600 - 800 Ul/dia), el suplemento de calcio (carbonato de calcio) se nocivos. recomienda a partir de las 20 semanas. Para el buen desarrollo de la gléndula tiroides, la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ingesta de yodo de 250 ug/dia para mujeres ‘embarazadas y lactantes. Recuerda PAG. 132 www.qxmedic.comOBSTETRICIA Ganancia ponderal Durante toda la gestacién, el aumento de peso debe ser de 11.5 a 16 Kg (14 (eromedio 12 kg) cuando se presenta un indice de masa corporal normal (IMC 18-25). En caso de gestante con obesidad debe ser menor la ganancia de 5 3 Recuerda 9 Kg (promedio 7 Kg). La ganancia de peso se debe principalmente al feto En toda gestante la principalmente al aumento del volumen sanguineo (ENARM 2015). ea) pre tieecte 6s de05a2kg, yen elll=Illtrimestre es Ganancia total | _ Ganancia por aproximadamente imc. janancia total semana en Ily Ill 05 kg /semana (Kg) trimestre sisuIMCes rrormal, en caso de 7 - Pee resian 18.5 12.7 -18.2 450 gr somens. 19-25 115-16 450 gr La excesiva ganancia ponderal se asocia 25-30 68-115 270 gr con preclamsia y la baja ganancia de >30 5-91 230 gr ppeso en el recién nacido con bajo ppeso al nacer. Tabla 2. Ganancia ponderal durante la gestacién Recomendaciones dietéticas Limitar la ingesta de cafeina: dosis diaria recomendada <200 mg (esto equivale a aproximadamente 1 a 2 tazas de café 0 2 a 4 tazas de té con cafeina). Evite el consumo de alcohol y tabaco durante el embarazo. Evite los alimentos crudos o sin lavar. — Pescado (contaminacién con parésitos y bacterias) — Productos lacteos: alto riesgo de listeriosis congénita — Care: alto riesgo de toxoplasmosis congénita www.qxmedic.com PAG. 13303 EVALUACION GESTACIONALOBSTETRICIA EVALUACION GESTACIONAL Atencién prenatal 66 Recuerda Tamizaje de diabetes 36° semana: cada dos semanas — Del 36* semana -> el nacimiento: todas las semanas — En embarazos de alto riesgo, generalmente se justfican visitas frecuentes. Factores de riesgo obstétrico Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de control) se consideran factores de riesgo, tales como soltera, analfabetismo, antecedente de aborto, cesdrea o parto pretérmino, factor Rh negativo, recién nacido de bajo peso. PAG. 136 www.qxmeOBSTETRICIA Otros factores indican seguimiento continuo (color rojo), como edades extremas <15 afios © > 35 afios, abortadora recurrente, dos o mas cesareas, factor Rh negativo sensibilizada, antecedente de hemorragia posparto, preeclampsia o eclampsia, cardiopatia, tuberculosis, infeccién por VIH. ME tera HE seGuimiento contINUO ‘Analfabeta - soltera| Nuliparidad Bajo peso al nacer Pretérmino ‘Asma bronquial Diabetes Epilepsia Parto prolongado Tabaco Edades extremas, Ceséreas Aborto recurrente Cardiopatia Hemorragia posparto Preeclampsia TBC - VI Rh() sensiblizada Figura 20. La historia clinica materno - perinatal (MINSA) Materna - Fetal ~ Diabetes - Hipertension = Crénica ~ Cardiéco = Tiroides = Infeccién ~ Anomalias estructurales ~ Anomalias cromosémicas indromes genéticos ~ Multiples gestaciones = Infecién Trabajo prematuro ~ Ruptura prematura de membranas pretérmino ~ Insuficiencia cervical Nacimiento de un nifio muerto ‘Anormalidades de la placentacién Preeclampsia = Post término ‘Tabla 3. Categorias de riesgo obstétrico www.qxmed :com PAG. 137OBSTETRICIA Propedéutica obstétrica 66 Consignar la férmula obstétrica clasica: GxPabed — x: nlimero de gestaciones, incluide ls — b: partos pretérmino u ébito actual — craborto, mola 0 ectépico — a: partos a término — d:ntimero de hijos vivos En embarazos dobles, se considera 1 gesta, 2 partos, en la mayoria de casos prematuros (ENARM 2015/ENARM 2013/ENARM 2011). La regla de Naegele es practica para calcular la fecha de las 40 semanas (llamada Fecha probable de parto FPP), consiste en sumar 7 dias y restar Recderdal 3 meses a la FUR (ENARM 2015/ENARM 2006), sin embargo, puede llegar a equivocarse hasta por 3 dias. Hoy en dia se prefiere el uso manual de calendarios, A partic del gestogramas bien calibrados, 0 mas exactamente el uso de calculadores Segundo timeste arnpliamente cistrbuidos. jebe medirse a Saracens La regla de Mac Donald para célculo de la edad gestacional con respecto a la 66 Recuerda La FUR es confiable ‘cuando se tiene la fecha exacta primer dia de regla, régimen catar regular y no uso de anticonceptivos 3 meses (orales) /6 meses (inyectabes) previo al embarazo. altura uterina se calcula como: EG=8/7 AU. Cabe resaltar que esta regla ya no se usa, ni se recomienda actualmente. Entre las 20 y 34 semanas, existe una buena correlacién entre edad gestacional y altura uterina (ENARM 2015). — Algunes patologias como oligchidramnios, dbito y RCIU producen una altura uterina menor para la edad gestacional. — Por el contrario, polihidramnios, macrosomia, embarazo miltiple, miomatosis uterina y mola producen una altura uterina mayor a la edad gestacional (ENARM 2006) Figura 21. Medicién de la altura uterina Lamedicién ‘es por encima de la sinfisis pubic, El desarrollo es de aprox. 1 ‘em/ semana después de 20 de su menial Exploracién abdominal PAG. 138 La actitud fetal es |e relacién de las partes fetales, considerada como flexién ‘Comprende los siguientes parémetros: — Situacién (S):eje fetal con respecto al eje materno (mas frecuente es Longitudinal) — Presentacién (P): polo fetal ubicado en la pelvis (mas frecuente es cefalico) www.qxmedic.comOBSTETRICIA — Posicién (P): dorso fetal con respecto al flanco materno (més frecuente es izquierdo) (ENARM 2001). — EISPP mas frecuente es LCI (longitudinal cefalico izquierdo) Figura 22, 6¢ Actitud fetal Recuerda itu Sila situacién es transversa, la cabeza del feto determina la posicién. Las maniobras de Leopold determinan la actitud fetal a partir de las 26 semanas; — la primera maniobra corresponde a la palpacién bimanual del fondo uterino — la segunda maniobra determina la posicién (ENARM 2007/ENARM 2011) — la tercera maniobra determina la presentacién (ENARM 2014/ENARM 2013/ENARM 2009/ ENARM 2003), — la cuarta maniobra determina el encajamiento (ENARM 2006) (didmetro biparietal que llega a las e: icas del estrecho medio de la pelvis) (ENARM 2009) y= wi a ae ie . \. (tH = » (EL) 70 frcanero ae een llega a nivel de las espinas ciaticas, Operativamente esta establecido cuando la presentacion llega al nivel Ode De Lee oil plano Hodge. 3° maniobra Figura 23. Maniobras de Leopold www.qxmedic.com PAG. 139OBSTETRICIA \Qx Mepic 6 A 8 Figura 24. Altura de Recuerda b resentacién A. Plonos de La primera y la 5 Hodge segunda maniobra 3 = 8. Estaciones de Leopold + de Lee determinan la ’ z situacién 5 La variedad de posicién cuando esta en presentacién cefalica (Vértex), esta en funcién del punto de referencia que es el occipucio (fontanela menor o lambdoidea) (ENARM 2013). La més frecuente es la occipito-iliaco izquierdo anterior (OIIA) (ENARM 2016), en caso de occipito-iliaco izquierdo transverso (OITI) también se denomina occipito 3 (ENARM 2001). En caso de presentacién podilica, la referencia es el sacro y se debe tener en cuenta que las variedades anteriores registran los latidos fetales nitidos. emg OIA om - OF Figura 25. Craneo del foto. Figura 26. Variedades de posicién Iustracién de las suturas y fontanelas Didmetros fetales En el plano transversal, se advierten el didmetro biparietal (DBP = 9.5cm), el dimetro biacromial (DBA=12cm) y el bitrocantérico (DBT = 9.5cm) (ENARM 2000); en el plano antero posterior, el diémetro occipitofrontal (OF = 12cm), Occipitomentoniano (OM = 13.5cm) y suboccipitobregmatico (SOB = 9.5cm) 66 Figura 27. Fgura 28 Diémetros Diametros Recuerda fetales: fetales: El mayor diémetro Plano antero pine nel plano antre- posterior frenaverl posterior es OM 13.5 cm, enel plano transverso el DBA: 12 cm PAG. 140 www.qxmedic.comOBSTETRICIA Pelvimetria En el estrecho superior, se determina el conjugado diagonal (promonto-subpubico), cuya medida es de 12 cm. A partir de este, se resta 1.5 cm para determinar el conjugado obstétrico (promonto-retropibico), que mide 10.5 om.. En el estrecho medio, se aprecia el diémetro biciatico 0 interespinoso, que mide 10.5 cm; y en la parte inferior, el didmetro Biisquidtico o intertuberoso, de 11 cm. 6 Figura 29 Medici del Ceres Sieger El diémetro mas importante en el plano superior de la pelvis es el conjugado obstétrico (10.5 em) yenel plano medio el bicitico (10.5 cr. (Conga Aratomes) So Ea Rimcomesaric peice” ERTS einaa mare Ria espe Diagnéstico de cromosomopatias El tamizaje en la ecografia genética se ofrece a todas las gestantes independientemente de la edad u otros factores de riesgo. En el primer trimestre (10 a 13.6 semanas), existe la translucencia nucal (TN) que tiene una sensibilidad del 70 %, para el tamizaje de sindrome de Down (trisomia del par 21) (ENARM 2014), Se considera positivo cuando esta por encima del percentil 95 (> 3mm = > P 97). Otros marcadores son la ausencia o hipoplasia de hueso nasal (ENARM 2012) y la regurgitacién tricuspidea. www.qxmedic.com PAG. 141OBSTETRICIA Figura 32. Medicién de la translucencia nucal Feto de 11 semanas con TN de 4.99 mm (principal marcador de cromosomopatias) 66 Recuerda En el tamizaje de ‘cromosomopatia la ecografia es més sensible que los marcadores bioquimicos. Figura 33. Hipoplasia del hueso nasal Figura 34. Regurgitacién tricuspidea Feto de 12 semanas con trisomia 21. No se Feto de 12 semanas con trisomia 21. Se observa hueso nasal observa insuficioncia de la valvulatricuspidoa. 66 En el primer trimestre, con respecto a los marcadores bioguimicos, destacan Recuerdal PAPP-A (proteina plasmética asociada al embarazo) y beta HCG. En el Il trimestre destaca estriol y AFP. Marcadores ecograficos de I trimestre para ‘cromosomopatias NIVELES DE B-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE MATERNA > Pliegue nucal EN CASO DE ANOMALIA FETAL EN COMPARACION CON FETOS ‘aumentado, EUPLOIDES ventriculomegalia, foco cardiaco ‘Anomalia ANC libre PAPP-A ecogénico, = pielectasia, Tisomia 24 + Ww intestino eee Tisomias 13 18 4 Ww femuncortay Cromosomas sexuales Normal + himero corto. El cde mayor valor es el pliegue nucal ‘aumentado (LR entre 11y 17), Tabla 4. Niveles de [-hCGlibre y PAPP-A en sangre materna en caso de cromosomopatias PAG. 142 www.qxmedic.comOBSTETRICIA 66 Recuerda El marcador bioquimico més sensible en el Ltimestre es PAPP-A, en el trimestre, Estriol. 66 Recuerda EI TAPP indica malformaciones (detectos de tubo neural, pared abdominal), AFP indica cromosomopatias (trisomias 18-21). 66 Recuerda De eleccién para el tamizaje de cromosomopatias es el test combinado: ‘edad matema, TN, beta HCG y PAPP.A, entre 102 136 semana (ENARM 2022) La prueba no invasiva para diagnéstico de cromosomopatias es medicién de ADN fetal en suero materno. www.qxmed ‘Trisomia del Trisomia del Trisomia del Cr 21(Sd. Cr 18(Sd. Cr 13(Sd. Sd. Turner Down) Edwards) AFP 4 4 , + ee 4 4 tos ‘ Tabla 5. Niveles de AFP y Estriol en caso de cromosomopatias Para confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la biopsia de vellosidades coriales(> 10semanas) ola amniocentesis precoz(> 15semanas)olacordocentesis, © funiculocentesis (> 18 semanas). En relacién a las potenciales complicaciones, de tales pruebas invasivas tenemos el riesgo de aborto o perdida fetal — Biopsie corial > 1-2% — Amniocentesis precoz > 0.1-1% — Cordocentesis > 2.6% En las técnicas de estudio de cromosomopatias o de defectos genéticos, se tienen el cariotipo por técnica de bandeo o banding (la mas realizada), el FISH que es la hibridacién in situ por fluorescencia que se dirige a un diagnéstic especificamente sospechado (no es lo comin), y ultimamente esta en boga el CMA (Anilisis de cromosomas por microarreglos, o simplemente MicroArray) y el secuenciamiento de exomas. Método tronsabdomine! Método tronecervical wees me Poco Figura 35. Pruebas invasivas La muestra obtenida permite realizar un cariotipo fetal mediante la técnica de FISH (Hibridacién fluorescente in situ) 0 PCR (reaccién de la polimerasa en cadena) PAG. 143\Qx Meoic OBSTETRICIA Amniocentesis Se indica fundamentalmente para el diagnéstico prenatal de cromosomopatias a partir de las 15 semanas (amniocentesis precoz). Otras indicaciones en desuso es evaluar la madurez del pulmén fetal, ya que se realizaba la prueba biofisica denominada, el test de Clements o pruebas bioquimicas como la presencia de fosfatidilglicerol (t sensibilidad), 0 la relacién lecitina/esfingomielina (t especificidad), cuyo valor > 2 indicaba madurez pulmonar. En los polihidramnios severos, la amniocentesis es terapéutica (amniodrenaje) y se puede llegar 2 evacuar entre 1 a 355 litros de liquide amniético en menos de 30 min Existen patologias que retrasan la madurez pulmonar, como la diabetes gestacional o la isoinmunizacién que predisponen al feto a la enfermedad de membrana hialina, y otras que la aceleran, como la preeclampsia, RCIU, RPM y consumo de tabaco 0 cocaina, que predisponen al feto a sindrome de aspiraci6n meconial Ecografia obstétrica 66 Recuerda La ecogratia de | trimestre determina la corionicidac en el caso de gestaciones maltiples y tamizaje para cromosomop: PAG. 144 Se recomienda realizar idealmente 4 ecografias En la del | trimestre (10-14 semanas), se confirman la gestacién, la edad gestacional de forma més precisa midiendo la longitud craneocaudal (LCC) (ENARM 2014), y la vitalidad del embrién (actividad cardiaca). Es considerada la ecografia més importante por 3 propésitos: — Evaluacién de riesgo genético (riesgo de — Evaluacién de riesgo de Preeclampsia y cromosomopatias 0 aneuploidias) RCIU. — Evaluacién morfolégica (exclusion de malformaciones visibles en el Ter trimestre) Figura 36. Ecografia de i trimestre medicién de la ICC J atias, www.qxmedic.comOBSTETRICIA AMENORREA | GestacionaL viteuNa | ®MBRON — cARpiaco <5 we : : : 455 * = 555 * + e : 556 : : i Ff Tabla 6, Hallazgos ecogrificos en la gestacién precoz I trimestre) La ecograt del Il trimestre (20-24 semanas) permite el diagnéstico morfolégico (biometria fetal), importante para detectar malformaciones de los diferentes érganos y sistemas. Los defectos més facilmente detectados son del sistema genitourinario y de tubo neural. Las cardiopatias hoy en dia no son dificiles de diagnosticar. La tasa de deteccién de cardiopatias puede llegar a ser entre 60 a 80%. El higroma quistico coresponde principalmente a una malformacién del 2do trimestre que se asocia con sindrome de Turner (monosomia 45, X0) SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA MEDIA DE LA ECOGRAFIA PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS ANATOMICAS. Aparato snc Urinario Torax Digestive Corazén y grandes vasos 88% 88% 70% 54% 30% Sensibilidad diagnéstica Tabla 7. Sensibilidad diagnéstica de la ecografia para el diagnéstico de malformaciones Figura 37. Ecografia de I! trimestre efectos de tubo neural (signo de cabeza de limén) www.qxmed :com Figura 38. Ecografia de Il trimestre Localizacién de la placenta PAG. 145OBSTETRICIA La ecogratia del III trimestre (30-34 semanas) valora el crecimiento fetal (talla y peso), la localizacién de la placenta y el volumen del liquide amnistico. 6c ter times do Timesre atime Recuerda 10-14 20:24 30.34 La norma técnica Crecimiento fetal Nimero de fetos, nacional solo peal ‘Anomalias y Estitica fetal Eee estructurales y evaluaciones Edad gestacional marcadores de Caspian det fi ranslucencia nucal roars esate snes eee aa : * localzacién placentaria Tabla 8. Objetivos de la ecogratia por trimestre La ecografia a término (37 - 40 semanas), valora el crecimiento y el bienestar fetal. Monitoreo fetal Para la evaluacién del bienestar fetal, se cuenta con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol de movimientos fetales (ENARM 2004), uno de los esquemas mas usados es el de 10 movimientos en 2 horas (un minimo de 3 en una hora) es indicador de bienestar fetal. Las siguientes pruebas se realizan en embarazos de alto riesgo para evaluar el riesgo de muerte fetal prenatal Test no estresante (TNST), que evalia la reactividad fetal a partir de las 32 semanas (los latidos cardiacos fetales en ausencia de contracciones uterinas), los valores normales son: — Frecuencia cardiaca fetal (110-160 lpm) — Aceleraciones (2 en 20 minutos) — Variabilidad (6-25 lpm) Se determinan tres patrones segiin el resultado del! TNST: — Reactivo (Normal: presenta frecuencia y vatiabilidad normal y sobretodo 2 — Patolégico (Anormal): taquicardia 0 bradicardia_mantenida, disminucién 0 aceleraciones > Continuamos con el embarazo. — No reactivo (Indeterminado): presenta frecuencia y variabilidad normal, pero hay ausencia de aceleraciones ~» Realizar otras ausencia de variabilidad, presencia de desaceleraciones tardias (DIP Il) 0 variables (DIP Ill), © patrén sinusoidal +> Se indica finalizacion del embarazo de forma inmediata pruebas (medicién de LA, test estresante o peril biofisico completo). El test estresante o Posé, que evaliia la reserva de oxigeno placentario (latidos (74 fetales en presencia de contracciones uterinas), actualmente sirve para determinar la via del parto en un embarazo a término, se induce contracciones mediante la Recuerda infusién de oxitocina por via endovenosa, presenta los siguientes resultados: EITNST es — Test negativo, es normal, ya que no se encontré desaceleraciones tardias (DIP Il), por sensible con VPN lo cual se podria intentar parto vaginal. (99.8%) pero poco — Test positivo, es patolégico (snormal) porque se observan DIP Il (desaceleraciones especifico. tardias), lo que traduce alteracién del bienestar fetal (ENARM 2004), lo cual es indicacién de cesdrea (ENARM 2013). El test de Pose tiene contraindicaciones: antecedente de cesérea corporal, RPM, embarazo pretermino, placenta previa o abrupto placentario. PAG. 146 www.qxme:OBSTETRICIA Existen tres tipos de desaceleraciones: — Desaceleraciones precoces (DIP I): Se produce por compresién de la cabeza fetal durante una contraccién que desencadens una respuesta vagal. Este trezado se considera normal — Desaceleraciones tardias (DIP II): Se produce por insuficiencia uteroplacentaria que conduce a hipoxia fetal y acidosis. Este trazado se considera patolégico y si no mejora con la reanimacién intrauterina (decdbito lateral izquierdo, fluidos intravenosos matemos, oxigeno matemo) se indica cesérea de emergencia. — Desaceleraciones variables (DIP Il: Se origina por compresién o prolapso de cordén umbilical, si son intermitentes (< 50% de las contracciones) se consideran normales, sin embargo, si son recurrentes (2 50% de las contracciones) son patolégicas y si no mejora con la reanimacién intrauterina se indica cesérea de emergencia. Figura 39. Desaceleracién precoz (DIP |) Figura 40. Desaceleracién tardia (DIP I) Es fisioligico, indica compresidn de la cabeza fetal Es patol6gico, indica un estado fetal no tranquilizador 0 durante el parto que estimula un reflejo vagal insuficiencia placentaria 66 Recuerda ElColegio ‘Americano de Obstetrcia y Ginecologia (ACOG) ha sustituido el término Suffimiento Fetal Agqudo por el de Estado Fetal No Tanquilzader Fetal Distress, reemplazado igura 41. invariable (DIP Il) por Non-eassuring Es patolégico si se presenta de forma recurrente, indica falas seas corned El test de Manning 0 perfil biofisico fetal es un método basado en un sistema de puntuacién a partir de las 28 semanas, que recoge 5 parémetros (ENARM 2002/ENARM 2000}: 08 fetales que se evaliian — Tono fetal (sltimo en alterarse en la ero en alterarse durante hipoxia fetal aguda y el primero en la hipoxia aguda, ultimo en aparecer en aparecer en la vida intrauterina (ENARM la vide intrauterina) 2012) — Movimientos respiratorios — Volumen de liquid amnistico (se altera sntos corporales ‘en hipoxia crénica). Lanormalidad de cada parémetro es 2puntos (total 10 puntos), si est afectado es 0 puntos, www.qxmed PAG. 147OBSTETRICIA == je Ge Gee. oa >. m- (GEeSee=. onan - Reactividad cardiaca fetal f° | Hipotilamo porsterorymeduis p> | 24-2655 --« igura 42. Origen de los parémetros biofisicos en la vida intrauterina oe VARIABLE | DOS PUNTOS (normal) Test no estresante Reactive Recuerda ; a Fi = © mas episodios de movimientos respiratorios En hipoxia aguda el Movimientos respiratorios | :xmicos durante 30 segundos 0 ma er ae eee | .0.més movinients dscretos del cuerpo o de as fextremidades en 30 minutos latidos cardiacos fetales (TNST) y en 11 o mas episodios de extensién de una extremidad eee Tone fetal fetal con retorno a la flexion 0 apertura o ciere de volumen de liquide jun mano ainmiotico SS eee Un solo bosillo vertical maximo de 2.cm 0 més ‘Tabla 9. Perfil biofisico fetal INTERPRETACION DE LA PUNTUACION OBTENIDA Y PROPUESTA DE MANEJO Score Interpretacién % Manejo 10/10 810 Normal 471.000 No intervencién (normal) 1 sspechar causas de ; D Serpe i 89/1.000 Considerar finalizacién (Adisminuido oligoamnios Siz 37 s0madurez 60 (normal) | Sospechar hipoxia Variable poke we 6/10 (LA disminuido) | Posiblehipoxia 9/1.000 pty Ale sospecha de Finazacién por 42.0110 wipoxla .91-600/1.000 criterio fetal Tabla 10. Interpretacién de la puntuacién obtenida y propuesta de manejo PAG. 148 www.qxmeOBSTETRICIA 66 Recuerda Que los hallazgos patolégicos son ‘flujo en arteria umbilical, Tfiujo arteria cerebral media, Notch proto diastélico en arteria uterina y flujo reverso en ductus venoso, Laecografia doppler se reserva para estados fetales que muestrencompromiso hemodindmico (Fetos anémicos, RCIUs, Gemelares monocoriales, Preeclampsias, pretérminos severos), con|a finalidad de detectar precozmente la insuficiencia placentaria y la hipoxia fetal. Se evaluan los siguientes vasos — Arteria uterina — Arteria umbilical — Arteria cerebral media — Ductus venoso Segiin la ACOG, existen tres categorias en el monitoreo fetal: — La categoria | es normal, se continua con el embarazo. — La categoria Il es indeterminada, debemos solicitar otras pruebas de bienestar. — Lacategoria Ill es patolégica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que se debe dar término al embarazo de forma inmediata (cesérea de emergencia), recordar que el patron sinusoidal estén dentro de esta categoria (ENARM 2014) CATEGORIA | CATEGORIA II CATEGORIA II * Frecuencia: 110-160 mal/ | Todos los trazados no * Ausencia de variabilidad de min clasificados como categoria | {a FCF inicial y cualquiera © Vatiabilided basal de la 0 categoria Il de los siguientes: FCF: moderada (6-25) = Taquicardia = Deceleraciones tardias * Deceleraciones tardiaso | * Disminucién de la + Deceleraciones variables variables: ausente variabilidad recurrentes = Bradicardia * Desaceleraciones ‘tempranas: presentes 0 * Patrén sinusoids ausentes * Aceleraciones: presentes 0 ausentes Tabla 11. Sistema de interpretacién de frecuencia cardiaca fetal (FCF) segiin ACOG 66 Recuerda La prueba de oro anteparto para hipoxia fetal es la ‘ecografia doppler, e intraparto es la rmicrotomia de cuero cabelludo, este Altimo no es de uso clinico rutinatio. En nuestro medio no www.qxmed El gold estandar para el diagnéstico de hipoxia fetal aguda (estado fetal no tranquilizador) durante el parto es le microtomia de cuero cabelludo, que permite calcular el pH de la sangre fetal, la hipoxia genera acidosis fetal, pH < 7.20, lo cual es indicacién de extraccién fetal inmediata (ENARM 2004) En el siguiente algoritmo se ve la conducta con respecto a los resultados del pH en la sangre fetal, por ejemplo, si el valor es de 7.20 ~ 7.24 se deberia repetir la prueba en 20 a 30 minutos por ser un valor prepatolégico. (ENARM 2020). PAG. 149OBSTETRICIA pH > 7,25 pH <7.20 ane Repetir el pH en una hora si el Repetirel pH en 30 minutos si el registro de la FCF continda registro de la FCF continia patolégico o antes si aparecen patolégico o antes si aparecen ‘anomalias adicionales en el ‘anomalias adicionales en el ‘razado ‘rezado —*, Extraccién | Miperglucemia materna fetal urgente >—— Normal Dudoso pH> 7,25 pH = 7,25 Repetirel pH en una hora si el registro de la FCF continéa patolégico o antes si aparecen ‘anomalias adicionales en el ‘razado ——t Anormal pH? 7,25 Tercer pH No necesario. Figura 43. Microtomia de cuero cabelludo. Conducta respecto a los resultados del pH en sangre fe PAG. 150 www.qxmedic.comOBSTETRICIA PARTO EUTOCICO Proceso de inicio y evolucién esponténea, con una duracién adecuada y en el que los. factores del trabajo de parto interactuan de forma normal, culminando con la expulsién por via vaginal de un producto de la concepcién Unico a término, en presentacién cefélica de vertex, y sus anexos completos Fisiologia y periodos Las hormonas que estimulan la contraccién uterina en el trabajo de parto son las. siguientes: oxitocina (producida por el niicleo hipotalamico paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduracién cervical es por estimulo de prostaglandina E. La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberacién de oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen su maduracién (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana (amniotomia). Segiin Friedman, existen 3 etapas: — Dilatacién (cambios cervicales) — Expulsivo (salida del feto) — Alumbramiento (salida de la placenta) Dilatacién y movimientos cardinales El trabajo de parto inicia cuando la contraccién uterina es regular e intensa y desencadena cambios cervicales (dinémica uterina efectiva). La presién basal del Utero gravido (tono uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2.a 3 contracciones cada 10 minutos y la duracién de 40 a 60 segundos. Factores descritos que influyen en la duracién de la primera fase del parto: — IMC > 30 — Induccién del parto — Parto vaginal previo — Ponderado y sexo fetal — Anestesia regional — Prematuridad PARAMETRO. DEFINICION Tono basal Presién intrauterina minima entre dos contracciones (mmHg) — Diferencia entre la presién intrauterina mas alta de la contraccién y el tono mntensidad basal precedente (mmHg) Frocuencia Numero de contracciones cada 10 minutos a Periodo de tiempo que existe entre el comienzo y el final dela contraccién (segundos) Tabla 12. Parémetros de PAG. 152 www.qxmeOBSTETRICIA La multiplicacién de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades de Montevideo) (ENARM 2001). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como minimo una actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante sefialar que la contraccién uterina es perceptible por palpacién abdominal a partir de 20 mmHg, y se tomna dolorosa a 25 mmHg. 66 Recuerda Las contracciones de Braxton Hicks (falsas) ocurren en eliioilltrimestre, son irregulares con una frecuencia de < 2veces/ hora yno 20hennulipara +> 14h en multipara Elparto precipitado Fase activa prolongada, es aquella se asocia a trauma en que la dilatacién cervical avanza Recuerda 12hen nulipare # > 8h en multipara — Descenso prolongado, cuando la presentacién fetal desciende durante rari fataria Ia fase activa del trabajo de parto uterina (ENARM # <1 em/hors en nulipares recién nacido y el parto prolongado ‘a deshidratacién, infecciones, hipoxia Parto detenido, cese de la dilatacién fen fese activa durante dos hores ‘© més, 0 aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal fen una hora o més. Parto precipitado # dilataci6n > Semv/h en nulipara . icién > 10 em/h en multipara (ENARM 2007). Expulsivo prolongado # > Bhoras en nuliparas # > 2horas en multipare Alumbramiento prolongado {> 30 minutos si es esponténec (2022) # <2emJhors en muitiparas, 4 > 1S minutos sies activo Segin el Consortium on Safe Labor y ACOG (Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia) la detencidn de la dilatacién se define como una dilatacién mayor 0 igual 2 6 con membranas rotas y sin presentar cambios cervicales en’ — 4hores a pesar de presentar dindmica uterina regular — 6horas 3 pesar de presentar dinémica uterina irregular Distocias dinamicas La alteracién de la dindmica uterina por defecto desde un inicio del parto (no hay cambios cervicales) se denomina hipodinamia primaria (ENARM 2016); en cambio, cuando existe un agotamiento, ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia secundaria, Las alteraciones son: — Hipotonia (tono <8 mmHg) — Hiposistolia(intensidad <20 mmHg) — Bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10 minutos) Asimismo, la alteracién por exceso se denomina hiperdinamia donde se presenta: — Hipertonia (tono> 12 mmHa), — Hipersistola (intensidad> 50 mmHg) — Taquisistolia(frecuencia> 5 contracciones en 10 minutos) Cuando falla la coordinacién (inversién de la triple gradiente descendiente), se llama disdinamia. La hipodinamia y la disdinamia se tratan con oxitocina por via endovenosa en infusion PAG. 160 www.qxmeOBSTETRICIA continua, ademés se puede realizar amniotomia (rotura artificial de membranas) para favorecer el parto vaginal En casos de hiperdinamia, se debe descartar la desproporcién cefalopélvica (DCP); se suele recomendar tocélisis (taquisistolia), aunque en la practica clinica se suele hidratar con 500 a 600 ml de Cloruro de Sodio. En casos de hipertonia persistente (itero lefioso), descartar desprendimiento prematuro de placenta, cuya conducta sera cesérea generalmente. Distocias pélvicas La estrechez pélvica (canal 6seo) se produce cuando — El conjugado obstétrico es < 10 cm (conjugado diagonal < 11.5 cm) (ENARM 2007/ENARM 2006), — El didmetro bicidtico < 9 cm — El didmetro Biisquiatico < 8 cm. Las caracteristicas de la desproporcién cefalopélvica (DCP), son: —Parto detenido 0 prolongado — Formacién de caput succedaneum — Buena dinémica uterina durante el parto — Cabalgamiento de suturas — Cabeza flotante (por encima sinfisis pibica) — Prueba de Hilis - Miller negativa (ENARM 2017/ENARM 2014) — Pujos matemos antes de dilatacién — Feto de gran tamafio completa — Retraccién del cénix después de la © — Desaceleraciones precoces antes del amniotomia periodo expulsivo. — Edema de cérvix La conducta en estrechez pélvica (conjugado obstétrico <9 cm) y DCP (persistente) en una gestante a término es programar la cesarea. — Retraso en la dilatacién - Alteracién de la dindmica uterina ~ Prolapso 0 procidencia de cordén (si se rompe la bolsa amnistica) = Corioamnionitis — Compresién y distensién del canal blando del parto entre la cabeza fetal y el canal dseo que puede ocasionar lesiones cervicales, vaginales 0 vesicales = Rotura uterina ~ Modificaciones plésticas del créneo fetal (coput succedaneum 0 acabalgamiento de parietales ) ~ Hipoxia fetal Figura 13. Complicaciones de la DCP www.qxmedic.com PAG. 161OBSTETRICIA \Qx Mepic La clasificacién de Caldwell y Moloy se fundamenta en el estrecho superior de la pelvis verdadera (ENARM 2000), la mas frecuente y eutécica es la ginecoide (ovalada), luego esté la antropoide (elipsoide) y la pelvis mas distécica es platipeloide (reniforme), seguida de la androide (triangular) Figura 55. & Tipo de pelvis Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide La distocia del canal blando del parto lo producen los septum vaginales, condilomas acuminados gigantes, estenosis vaginal o miomas (ENARM 2000), en caso de estos — Son indicacién de cesérea segmentaria en una gestante a término si el mioma mide més de 5 my se ubican en cérvix o parte anteroinferior del cuerpo uterino o sila gestante tiene antecedente de miomectomia (ENARM 2007) — Antes de término la conducta es observacién y seat Distocias fetales La presentacién podalica mas frecuente es nalga pura (piemas extendidas), seguida por nalga completa (piernas flexionadas) e incompleta (més distécica) Q@ |x: nt podalica B. Nalga completa . Nalga incompleta A B El feto en situacién transversa, cuyo principal factor de riesgo es la prematuridad y la presentacin podalica o pélvica, son indicacién de cesérea electiva (ENARM 2014/ ENARM 2021). PAG. 162 www.qxmedic.comOBSTETRICIA Seguin el estudio de Hannah se vio que al culminar gestacién por cesérea en presentaciones podilicas se redujo la muerte perinatal o neonatal y la morbilidad neonatal. . . . . A B A. Transverso B. Oblicuo Figura 57. Tipos de situacién INCIDENCIA DE PRESENTACIONES DE NALGAS UNICAS POR PESO AL NACER reso atracertg) | Béedgetadionel |] adn 8 00 2 = woo 49 a2 a 150009 as 0 aacoasre 36 : Tessas 3 Tabla 13. Incidencia de presentaciones de nalgas tnicas por peso al nacer y edad _gestacional. En caso de atender un expulsive de un parto podilico por via vaginal, se realiza la maniobra de Muller o Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la maniobra de Bracht o Mauriceau (ENARM 2010) para la salida de la cabeza fetal. El Score de Zatuchni-Andros se usa para establecer el chance vaginal en fetos podilicos. — Parémetros: paridad, edad gestacional, ponderado fetal, parto podilico previo, dilstacién, altura de presentacion, — Si puntaje es < de 4 se debe realizar ceséres. www.qxmed PAG. 163OBSTETRICIA MANIOBRAS EN FETO PODALICO Figura 58. Maniobra de Muller Figura 59. Maniobra de Rojas Lovset Figura 60. Maniobra de Bracht Figura 61. Maniobra de Mauriceau PARTO VAGINAL PARTO CESAREA Presentacién de nalgas pura Peso fetal estimado >=3500.9 0 <1500g Edad gestacional >=34 semanas Medidas pélvicas maternas contraidas o limitrofes Peso fetal estimado de 2000 a sane Cabeza fetal deflexionada o hiperextendida Cabeza fetal flexionada Rotura prolongada de membranas ‘Trabajo disfuncional Pelvis materna adecuada Primigrévida afiosa Feto prematuro (edad gestacional de 25 a 34 semanas) Tabla 14. Criterios para parto vaginal o cesérea en presentacién podslica PAG. 164 www.qxmeOBSTETRICIA La complicacién més asociada a un parto podélico por via vaginal es el prolapso de cordén (ENARM 2014) y es menos frecuente en una presentacion de vértex (ENARM 2006) (ENARM 2022). Figura 62. Tipos de prolapso de cordén El prolapso de cordén es una emergencia obstétrica donde se palpa el cordén por delante de la presentacién. Se llama procubito cuando las membranas estan integras (ENARM. 2002) y procidencia, cuando estan rotas. La conducta obstétrica es cesarea de emergencia cuando hay hipoxia fetal, que afecta al sistema nervioso central, pero, si hay dbito, se indica induccién del trabajo de parto. También, existe la distocia de hombros, cuyo principal factor de riesgo es la macrosomia fetal, producto de una diabetes gestacional, obesidad materna o embarazo prolongado; en su manejo se utilizan diferentes maniobras: — Primer Nivel: Mc Roberts > hiperflexién de rmuslos de la madre (ENARM 2000/ '¢ Gaskin - Posicién apoyada sobre sus manos y sus rodills (4 patas) — Tercer nivel ENARM 2017), — Segundo nivel # Woods (sacacorchos) > rotacion de hombro posterior hacia el plano anterior 4 Jacquemier > Extraccién del brazo posterior (ENARM 2022) # Zavanelli > recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto (ENARM 2014) +¢ Fractura clavicular # Sinfisiotomia MANIOBRAS EN DISTOCIA DE HOMBROS Figura 63. Maniobra de Me Roberts www.qxmedic.com Figura 64. Maniobra de Woods PAG. 165OBSTETRICIA Figura 65. Maniobra de Zavanelli oS Por dltimo, se observan las deflexiones (cabeza fetal extendida), donde se tienen: — | grado (Sincipucio) anterior o lambdoidea (ENARM 2002), fs distécica y tiene indicacién de cesdrea ‘ cuyo punto de referencia es bregma (fontanela anterior) (ENARM 2011) (ENARM 2032), ‘¢ su diémetro de presentacién es occipita — Ill grado (cara) frontal (OF), de 12 em, con posibilidad de # cyyo didmetro que expone esol parto vaginal. Submentobregmético (SMB) (ENARM — I grado (frente) 2010), de 9.5 em, + su didmetro es occipito mentoniano (OM), * punto de referencia mentén (ENARM de 13.5 cm, 2012/ENARM 2016/ENARM 2021). + punto de referencia nario glabela, + Cuando es mentoanterior, se indica parto {ENARM 2015/ENARM. 2014/ENARM vaginal; si es mentoposterior, cesérea 1013) (ENARM 2005). ‘4 se palpa los arcos supraciliares del feto (ENARM 2019) y no se palpa la fontanela . Figura 66. Tipos de dofiexiones Gir *7 @ ( A. Sincipucio (deflexcién grado !) B. Frente (deflexcién grado I) } a C. Deflexién (deflexcién grado Il) D. Mento posterior ‘mento anterior Las variedades de posicién distécicas son las posteriores y transversas, ya que impiden una buena rotacién de la cabeza fetal. PAG. 166 www.qxmeOBSTETRICIA Induccién de trabajo de parto Se indica en ciertas condiciones como: — Ruptura_ de membranas con pulmén — — Preeclampsia sin criterios de severidad (37 maduro (> 34 semanas) semanas) — Obito fetal — Embarazo postérmino (> 42 semanas) Primero, se debe revisar el cuello uterino mediante el score de Bishop: — Sienel puntaje es < de épuntos (inmadure), > 6, se indica directamente oxitocina se indica primero misoprostol por via (ENARM 2022), que es el férmaco de intravaginal (andlogo de prostaglandina eleccién para inducir el parto por via a} ‘endovenosa en infusion continua. — En caso de que el puntaje de Bishop sea Conviene recordar las contraindicaciones de induccién, como’ — Estado fetal no tranquilizador (hipoxia © — Cesareada anterior (2 0 + si son fetal segmentarias 0 1 si es corporal) — Desproporcién cefalopélvica — Herpes genital activo — Placenta previa oclusiva — Céncer cervical avanzado — Miomectomia previa Figura 67. Maniobra de Hamilton Consiste en despegar las membranas ovulares del cuello uterino, esto favorece ‘su maduracién. Figura 68. Maduracién cervical Se coloca misoprostol intravaginal www.qxmed PAG. 167Qx Mepic OBSTETRICIA Parto vaginal instrumentado El.uso de Férceps y Vacuum sirven para acortar el expulsivo Las indicaciones mas comunes son: — Agotamiento materno — Estados hipertensivos (eclampsia) — Gestante con cardiopatia — Estado fetal no tranquilizador Las condiciones para el empleo de estos dispositivos son — vejiga vacua — analgesia adecuada — cabeza encajada — dilatacién complet — rotura de membranas Las complicaciones maternas incluyen laceraciones de la vagina y el cuello uterino, extensiones de la episiotomia, que involucran laceraciones de tercer y cuarto grado. ” Figura 69. Férceps Figura 70. Vacuum Cesarea PAG. 168 En la via de parto abdominal o cesarea, se realiza la incision cutanea transversal (Pfannenstiel) y luego una incisién uterina en el segmento uterino inferior (incisién de Kerr) 0 corporal La cesarea electiva se indica en: — placenta previa oclusiva (ENARM 2011), — macrosomia en gestante diabética — cesareada anterior dos veces (ENARM 2016), — ponderado fetal mas de 5 Ka — miomectomia — situacién transversa o presentacién podilica. La cesérea de urgencia se da en casos donde se ha iniciado trabajo de parto — distocias, como DCP (causa més frecuente)_ — Gestante con VIH en labor de parto La cesdrea de emergencia en casos como. — Estado fetal no tranquilizador — desprendimiento prematuro de placenta — prolapso de cordén — hemorragia materna severa Para evitar la endometritis postcesdrea, se indica de forma absoluta la profilaxis antibistica (1 hora antes de la incisién) con cefazolina cuya dosis varia de acuerdo al peso de la gestante — <80 kilos: 1 gr por via EV de forma Unica — > 80 kilos: 2 gr por via EV de forma Unica (ENARM 2017) — > 120 kilos: 3 gr por via EV de forma Gnica En ceséreas de emergencia se podria administrar ademas de la cefazolina, una dosis de azitromicina (500 mg VO) ya que se ha visto disminucién de tasa de infeccién de sitio operatorio. www.qxmedic.com06 ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZOOBSTETRICIA ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO VIH y Gestacion TRANSMISION: Algunos factores que aumentan el riesgo de transmisién vertical de VIH son: bajo recuento de CD4, alta carga viral o la ruptura de membranas (ENARM 2017/ENARM 2018). DIAGNOsTICO: Las pruebas disponibles para diagnéstico de VIH en el embarazo son’ — Tamizaje: — Confirmatoria + Prueba répida # PCR (reaccién en cadena de la 6 # ELISA polimerasa) # Fi inmunofluorescencia indiecta) # Inmuneblot Recuerda Se considera a una gestante con infeccién por VIH: En el recién nacido para diagnéstico — 2 pruebas répides reactivas — 1 prueba de tamizaje reactive y 1 de infeccion por — 1 prueba répida y 1 ELISA reactvas confirmatoria + VIH se usa PCR < Je meses(al primer _Existen tres escenarios segtin la norma técnica del MINSA\ ytercer mes) y — I escenario: cuando una gestante — Mescenario: cuando el diagnéstico ELISA > 18 meses. es diagnosticads de VIH durante de VIH es pregestacional y estaba su primer control o gestante con en tratamiento antiviral (ENARM diagnéstico anterior pero que 2019) no estaba recibiendo tratamiento — I| escenario, durante el trabajo de antiretroviral parto. PREVENCION Y TRATAMIENTO: Para la prevencién de la transmisin vertical, se indica les siguientes medidas: — Iniciar TARGA a partirde las 12semanas (NT MINSA 2019), cuyo esqueme de eleccién 6¢ 5 Tenofovir - Emtricitabina -Raltegravir, cuando existe insuficiencia renal TFG < 60 rmi/min el esquema antiviral es: Zidovudine ~ Lamivudina - Raltegravir y si existe Recuerda rash cuténeo por raltegravir se cambia a Tenofovir ~ Emtricitabina -Efavirenz, Cabe mencionar que en la norma anterior se recomendaba iniciar a partir de las 14 Gestante con semanas (ENARM 2015/ENARM 2016/ENARM 2017); el exquema era Tenofovir- carga viral < 1000 Lamivudina - Efavirenz , recordar que esta contraindicado efavirenz en el primer copias — lactante trimestre por el riesgo de teratogenicidad (riesgo potencial de defectos del recibe zidovudina ‘tubo neural) (ENARM 2009), Por 8 semanas. cl — La segunda medida es programar la via del parto en una gestante a término con a aes andes ds magna). cs ammonia fares sin control prenatal (ENARM 2010/ENARM 2017), ya que el intraparto es el momento cde mayor riesgo de transmisién (60-75%). Independientemente dela via del parto se debe indiear zidovudine por via endovencsa durante el vabajo de part. ¢ Parto vaginal cuando la carga viral es baja (< 1000 copias/m) — Enel posparto, se contraindica la lactancia materna de forma absoluta, tanto la directa como cruzada (ENARM 2009/ENARM 2011/ENARM 2014), Por tanto, se recomienda el uso de férmula matemizada. La puérpers debe recibir cabergolina 1 mg en dosis nica pare la supresion de la lactancia, ademés del vendaje compresivo por 15 dis. por 6 semanas y nevirapina al nacer, 3diay 7 dla. PAG. 170 www.qxmeOBSTETRICIA 66 Recuerda Se considera falla virol6gica cuando no se logra suprimir fa carga vial < 1000 copias/ml a los 6 meses de iniciado la terapia antivial 66 Recuerda En niios con infeccién por VIH @ inmunosupresion severa no deben recibir vacunas a bbase de virus vivo atenuado (SPR, polio oral, varicela, fiebre amarilla), — La tiltima medida es indicar antirretrovrales al recién nacido (zidovudina, lamivudina nevirapina).El inicio de la profilaxis antiretroviral en los recién nacidos sera dentro de las primeras 6 horas de vide hasta un maximo de 24 horas. Se debe solicitar carga viral de sequimiento a las 6 semanas de iniciado el tratamiento antiviral y luego de forma trimestral durante el embarazo. En el Ultimo trimestre se debe contar con una carga viral 4 semanas antes de la fecha probable de parto, Es posible indicar parto vaginal (ENARM 2019/ENARM 2016) cuando la gestante tiene las siguientes caracteristicas: —Carga viral menor a 1000 copias/ml — Membranas rotas — dilatacién > 4 em Las siguientes medidas estén contraindicadas: — Tactos vaginales repetidos — Pinzamiento tardio — Amniotomia — Ordefar el cordén umbilical — Episiotomia — Uso de forceps Se considera une pareja serodiscordante, cuando uno de ellos tiene infeccién por VIH y el otro no. Por ejemplo, gestante negativa para VIH y pareja sexual positiva. Se recomienda lo siguiente: — ELISA cada tres meses o cuando haya exposicién sexual — Si existe sospecha de que la gestante esta en periodo de ventana o tenga sintomas de sindrome retroviral agudo se solicita PCR — Una vez descartada la infeccién por VIH en la gestante discordante iniciar @ partir de las 12 semanas profilaxis pre exposicién con Tenofovir/Emtricitabina, esta se mantiene durante la gestacién, parto y los primeros 6 meses de lactancia para la prevencién de la transmisién materno infantil — No esta contraindicada la lactancia matema en gestantes serodiscordantes que estan recibiendo la profilaxis pre exposicién. Tuberculosis y gestacion GENERALIDADES: Es la principal causa de muerte materna indirecta (antes de la pandemia por COVID 19). No se ha demostrado que el embarazo influya definitivamente en la patogenia de la tuberculosis 0 en la probabilidad de progresién de una infeccién latente a una enfermedad activa, ni se ha demostrado que afecte la respuesta al tratamiento. 66 Recuerda PPD es un ejemplo de una reaccién de hipersensibllidad tipo IV (retardada) www.qxmed DIAGNOSTICO: El tamizaje durante el embarazo debe realizarse solo en pacientes con factores, de riesgo importantes de progresién a enfermedad activa durante el embarazo; estos incluyen pacientes con contacto reciente con un paciente con TBC respiratoria activa no tratada, pacientes infectados por VIH con recuento de CD4 350 células / mm 3, pacientes infectados por VIH sin terapia antirretroviral, y pacientes con otras inmunodeficiencias importantes. La prueba diagnéstica para la tuberculosis latente incluye la prueba cuténea de tuberculina (PPD). Los pacientes con PPD positivo deben someterse a una evaluacién clinica para descartar TBC activa; esto incluye la evaluacién de los sintomas (fiebre, tos, pérdida de peso) y un examen radiografico del térax (con proteccién adecuads), independientemente de la edad gestacional :com PAG. 171OBSTETRICIA Recuerda PPD positive es = 15mmoz 10mm, len casos de silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crénica que requiere dialisiso = 5mm, fen casos de VIH, contacto cercano de TBC activa.. 66 Recuerda En casos de tuberculosis sensible coinfectado con VIH el esquema es de 9 meses (2 meses isoniazida, ‘ifampicina, etambutal y piratinamida y completa 7 meses isoniazid, tfampicina) 66 Recuerda Antituberculosos contraindicados fen gestacién son aminoglucésidos (grupo 8), fluoroquinolonas (grupo A) y cetonamida (grupo PAG. 172 La tuberculosis activa materna puede estar asociada con una infeccién congénita por diseminacién hematégena a través de la placenta; pero esto es muy raro. Las manifestaciones clinicas de la tuberculosis congénita incluyen dificultad respiratoria, febre, hepatomegalia, esplenomegalia, mala alimentacién, letargo, irrtabilided y bajo peso al nacer. LACTANCIA MATERNA: La tuberculosis sensible con baciloscopia negativa no contraindica la lactancia materna, por tanto, debe fomentarse la lactancia materna entre los pacientes en tratamiento para la tuberculosis latente y después de al menos dos semanas de tratamiento para la tuberculosis activa. En casos de drago resistencia (TBC MDR —XDR) 0 prueba de baciloscopia positiva si se contraindica la lactancia materna directa. TRATAMIENTO: En casos de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar sensible, incluido pacientes nuevas o antes tratadas, su esquema de eleccién en el Peri es con el nucleo bactericida, isoniazida mas rifampicina, ademas de etambutol y pirazinamida por 2meses en forma diaria, luego se continda por 4 meses, de forma interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de tratamiento en total). En caso no contemos con pirazinamida proporcionamos el esquema de 9 meses de tratamiento (2 meses rifampicina, isoniazida, etambutol y 7 meses de rifampicina, isoniazida) (ENARM 2019). Esté contraindicado el uso de estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el feto (ENARM 2011). En caso de tuberculosis latente, se usa isoniazida Smg/kg (300 mg), de forma diaria, por 9 meses, asociado a piridoxina (vitamina B6) (ENARM 2018), esta Ultima para evitar la neuropatia periférica MEDICAMENTOS: Re PRICE LNG REACCIONES ADVERSAS ions Increment de vanserinates, hepatitis, europa pon, Incremento de transaminasas, elevacién transitoria de Rifampicina | bilirubinas, hepatitis colestésiea, anorexia, sintomas, {gastrointestinales (nauseas, vimitos), reacciones cuténeas. Hepatitis, sintomas gastrointestinales, polartalgias, mialgias, Plrazinamida | hiperuricemia, reacciones cuténeas. Etambutol Neuritisretrobulbar, neuritis periférica, reacciones cuténeas Estreptomicina | Toxicidad vestibular, coclear y renal dependiendo de la dosis. Tabla 15. Reacciones adversas de medicamento antituberculosos y edad gestacional. www.qxmeOBSTETRICIA Diabetes gestacional DEFINICION: Tolerancia a la glucosa alterada diagnosticada durante el embarazo; asociado con un mayor riesgo de morbilidad materna y fetal, por lo general, en el segundo y tercer trimestre. EPIDEMIOLOGIA: La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de gestantes: — 12% con diabetes pregestacional — 88 % con diabetes gestacional PATOGENI Destaca la insulinoresistencia inducido principalmente por el lactégeno placentario, ademas de las hormonas esteroideas (progesterone, estriol, cortisol) FACTORES DE RIESGO: — > 38 afios — Antecedente familiar de diabetes. — Obesidad (IMC > 30) — Obitos — Macrosomia fetal — Sindrome de ovario poliquistico DIAGNOSTICO: — Des pesos: Para eltamizaje, se realiza la prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucose) sies positive cuando resultamésde 140 mg/dl alahorsentrela semana 24a 28; luego, se confirma con laprusba de tolerancia oral a la glucose (ENARM 2022) (PTOG) con 100 gr de glucosa, cuando resulta dos alteraciones de Avalores, — Un paso: Se confirma también diabetes gestacional con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr, cuando presente una alteracién de tres valores (ayunas> 92 mg/dl, a1 hora> 180 mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl) (ENARM 2018/ENARM 2020). — También, la presencia de glucosa al azar mas de 200 mg/dl o en ayunas més de 126 mg/dl a partir del segundo trimestre sefiala diabetes gestacional — La hemoglobina glicosilada no sive pare diagnéstico; su uso primordial esté en el control glicémico trimestral y su valor pronéstico (asociacién con malformaciones). ‘ra Consulta. Glicomia on ayunae Algoritmo Hemoglobin gicoslade o Gilera a azar diagnéstico 1. paso» mad s _! PTOG 75 or Gikprmes eee 6. Ayunas> 92 G.Aynas® 92 mg (alagnestico Hote» 65% ye 26mg Stee wae G.Asar> 200mg t alterade de 3), pen notese que si Diabetes gestaconal FOTG 759 encontramos Distee 6 Ayinas 921mg en el primer “80 ma trimestre 2n153mq Valores — tomés ratarcomo dabates alors aorados alterados se precusinte —_ considera G.Aynas® #2 m9 diabetes T pregestacional 6. Ayes 92 mg www.qxmedic.com PAG. 173OBSTETRICIA —« Ser trimestre ‘ter trimestre 2do trimestre No ecaluadas, Factores de riesgo Universal ‘macrosomia y /o — ppolhidramnios Test de O'Sulvan PTOG 50 gr (testde OSullivan) -» PTOG 100 gr gr (diagnostico 2 valores alterados de 4) CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Nivel plasmatico /sérico | Nivel plasmético de 100 g de 100g de PTOG (mg / dL) (Carpenter / Coustan de PTOG (mg /dl) (Grupo Nacional de Datos de Nivel plasmatico de PTOG de 75 g (mg /dl) (ADPSG) Répido 95 105 2 Thora 180 190 180 2 horas 155 165 153 Shores 140 145 GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociacién Intemacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo Tabla 16 Criterios diagnésticos de diabetes mellitus gestacional, PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucose PAG. 174 www.qxme;OBSTETRICIA LACION ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA ‘TASA DE MALFORMACIONES CONGENITAS FETALES IMPORTANTES. icial de hemoglobina Atc materna Malformaciones congénitas mayores (%) 279 32 39.9.9 8a - 210 23,5 Tabla 17 Relacién entre el valor inicial de embarazo de la hemoglobina glicosilada y la tasa de malformaciones congénitas fetales importante COMPLICACIONES: — Fetales: La més frecuente es la macrosomia (> 4 Kg 0 peso superior al percentil 95); de las malformaciones congénitas, la més frecuente son las catdiovasculares (ENARM 2019) (miocardiopatia hipertréfica del tabique interventricular) y ls més especifica, el sindrome de regresién caudal (agenesia del sacro). — Recién nacido: destaca le hipoglicemia (trastorno metabélico mas frecuente), ademds de la hipocalcemia, hipomagnesemia, en el caso de complicaciones hematolégicas; la policitemia (ENARM 2009), también se produce ictericia neonatal y como complicacién severa; la enfermedad de membrana hialina (diabetes gestacional retrasa la maduracién pulmonar fetal) (ENARM 2020) — Madre: aumenta el riesgo cardiovascular, mayor riesgo de preeclampsia e indicacién de cesérea © parto traumatico por distocia de hombros. (ENARM 2018) [exieame Hiperglucemia fetal _ ee | | t Metabolismo, edema (ema = = (esos ( Eaer ance eine 35 | Figura 71. Hipétesis de Pedersen www.qxmed PAG. 175OBSTETRICIA TRATAMIENTO: — El manejo inicial es con un régimen dietético y ejercicio. — Valor calérico total segin IMC: + Normo peso: 30 kcal x Kilo de peso 4 Obesidad: 25 kcal x Kilo de peso — Sino se consigue un control adecuado (glucosa en ayunas > 95 mg/dl o glucosa postprandial a la 1 hry 2 hr = 140 mg/DL) se prescribe insulina por via subcutdnea (antidiabético de eleccién), cuya dosis va aumentado segin progrese el embarazo. — Se aconseja insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 Uv/kg de peso ideal/dia, repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminucién en las dosis se realizaran de acuerdo con los resultados de los perfiles glucémicos setiados. — La altemativa es metformina (categoria B FDA) y esta contraindicado las sulfonilureas Glibenclamida) (categoria C FDA), — Considere inducir el parto entre la semana 39 y 40 si el control glucémico es deficiente o si curren complicaciones — La via vaginal o cesérea dependeré de las condiciones obstétricas. Control cardiotocografico intraparto. En sospecha de macrosomia, optar por cesérea Pre desayuno | Pre almuerzo Rava) Kaa) Riva Ra) 05 308 Ug -=Répida o regular termedia o NPH/lenta Nota: Si la insulina es humana, 20-30 minutos antes de los alimentos. Si se utiizan analogos de insulina, al momento de la alimentacién Tabla 18. Insulinoterapia Los objetivos del control metabélico éptimo: — Glicemia: PTG (75 g) — Cetonuria negativa. © Ayunas: 70.3 90 ma/al — Hemoglobina glicosilada: HbA1 < 7% ¢ Postprandial 1 hora: 90 2 140 mg/d — Ausencia de hipoglicemias severas. # Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl PRONOSTICO: — En a mayoria de los casos, la diabetes gestacional se resuelve después del embarazo, — Mayor riesgo de recurrencia de la diabetes gestacional en embarazos posteriores (~ 50%) — Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (hasta un 50% en 10 afios) -> deteccién de DM 6-12 semanas después del parto (75 g de PTOG); repetir cada 3 afios. Covid 19 y gestacién ETIOLOGIA: E|SARS.CoV-2 es un beta coronavirus, cuyo material genetico es un ARN monocatenario, en sentido positivo, con envoltura. El genoma codifica cuatro proteinas estructurales: PAG. 176 www.qxmeOBSTETRICIA — Spike (S): permite la entrada al unirse al — Nucleocépsida (N) receptor ECA2 de la célula huésped. — 16 proteinas no estructurales (ORF 1a-1b): — Envoltura (€) complejo replicasa-transcriptasa — Membrana (M) Proaina Virién del Prowse | SARS-COV2 ARN y Protelna N EPIDEMIOLOGIA: Actualmente constituye la primera causa de muerte materna indirecta en el Pert (periodo de pandemia). El embarazo se considera factor de riesgo asociado a COVID 19 severo, sin embargo, el embarazo no aumenta la susceptibilidad a la infeccién por SARS-CoV-2. PATOGENIA: EISARS-CoV-2se adhiere ala célula huésped uniendo su proteina S a la proteina receptora, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se expresa en las células epiteliales del intestino, rifén, vasos sanguineos y, mas abundantemente, en los neumocitos tipo ll. El virus también utiliza la enzima Serin proteasa transmembrana humana 2 (TMPRSS2), para el clivaje de la proteina S y para ayudar en la fusion de la membrana. Luego, el virus ingresa ala célula huésped a través de endocitosis. Periodo de incubacién : 2-14 dias , usualmente 5 dias. Se han descrito cuatro mecanismo de dafo tisular: — Efecto citopatico directo — Tromboinflamacién —Disregulacién del sistema rer — Alteracién de la respuesta inmune angiotensina aldosterone Figura 73. Mecanismo de «xe == rt infeccién del SARS =3 3) ws e000 3 Notese que e! oe 3 | vitus expone ta 3 s2 FS | protein ty SS Ircella huespued Ss s1 3 | el receptor ECA — Call | tisrrrsteeae cov a el | or rs infeccin al escincir la proteina S en la fracci6n $1 (une a ECA I) y 52 (fusion de membranas). www.qxmed PAG. 177OBSTETRICIA TRANSMISION: Persona-persona: — Principslmente por gotas de Fliigge — Transmisién por contacto directo 66 (gottas respratorias presentes en (mano-car estomudos y tos) — Transmisién por femites (superficies) Recuerda —Transmisién por aerosoles.-—- — Transmisién fecal-oral (es posible) Diagnéstico respiratorios definitive | En relacién a la transmisién vertical es poco probable con la evidencia disponible de infeccion hasta el momento, el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 se congérnita, si el expresa minimamente en la placenta. Esto puede explicar la aparicién poco virus se detecta pore cuente de infeccién placentaria por SARS-CoV-2 y transmision fetal. reaccién en cadena de la polimerasa Hasta el momento no hay datos que sugieran transmisién por leche materna. (PCR) > sangre de SSeatiery cuMCK (€12 horas del La mayoria cursa de forma asintomatica y/o enferemdad leve. nacimiento) > La gestantes desarrollan sintomas y signos de COVID-19 similares a las personas liquido amniético (antes dela rotura. "0 eMbarazadeas: de membranas) — Tos — Dolor de garganta — Cefalea — Disnea — Dolores musculares — Ageusia y anosmia — Fiebre Otros sintomas que ocurrieron en > 10 % incluyeron nauseas, vémitos, fatiga, diarrea y rinorrea, 66 rows 7 FATIGA. ; Recuerda ; Sintomatologia Sensacén de cansancio. de la gestante Los recién nacidos how . ae con COVID 19 esecies cor) ania y Agus ‘Temperatura corporal por Ona ‘encima do 37,3 grados someterse a un PCR a las 24 TOS HUMEDA.-SECA DIFICULTAP PARA horas de edad. Tos seca sn moco RESPIRAR Sila prueba es ‘Ahoge progresivo negativa, se repite aproximadamente alas 48 horas. LABORATORIO: —Niveles elevados de proteina C — Nivel elevado de procalcitonina reactiva — Perfil hepética anormal — Linfopenia — Trombocitopenia — Leucocitosis IMAGEN: Los hallazgos pulmonares encontrados con mayor frecuencia en la tomografia computarizada de térax fueron opacidades en vidrio deslustrado (77%), compromiso multilobar (72%), bilateral (69%), distribucién periférica (68%) y consolidacién (41%) PAG. 178 www.qxmeOBSTETRICIA (19 COMPLICACIONES: Los factores de riesgo de enfermedad grave y muerte en el embarazo incluyen Recuerda edad media 235 afios, obesidad y comorbilidades médicas preexistentes Silamadre (hipertensién y diabetes). En relacién a las complicaciones se describen presenta hipoxia — Multisistémicas: neumonia y SDRA, injuria cardiaca, _complicaciones porel compromiso tromboembélicas,injuria renal aguda. respiratorio / — Obstetricas: No existe evidencia hasta el momento de aumento en el riesgo paso de abortos, las tasas de partos prematuros y ceséreas se han incrementado en cena muchos estudios, pero el aumento del leago parece ertarlmitado 8 pacientes eee con enfermedad grave o critica (sobretodo las que desarrolan neumonia). Existe case aumento de probabilidad de desarrollar la preeclampsia severa, eclampsia y el oy sindrome HELP, incluso en gestantes asintompaticas. prematuro. , — Fetales: no se ha informado de un aumento del riesgo de anomalias congénitas. ATENCION PRENATAL: Algunas modificaciones importantes son: — Telesalud en reas de transmisiOn activa de de espera infecciones — El distanciamiento fisico, — Redutcir el nimero de visitas en persona — Agrupar las pruebas para la misma visita / — Limitar el numero de personas en las salas dia La atencién clinica de las pacientes sintométicas depende de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades médicas subyacentes y las complicaciones coexistentes del embarazo (ver el flujograma de ACOG Y SMFM). Las gestantes deben buscar atencién médica de emergencia si experimentan un empeoramiento de la disnea, fiebre persistente > 39 ° C a pesar del uso adecuado de acetaminofén, la frecuencia respiratoria 2 20 a 24 respiraciones/minuto y/o la frecuencia cardiaca > 100 latidos/minuto, saturacién de oxigeno < 95 %, incapacided para tolerar la hidratacién oral, dolor toracico persistente, confusién 0 complicaciones obstétricas (parto prematuro, sangtado vaginal, rotura de membranas). TRATAMIENTO: — Se recomienda la anticoagulacién en dosis profiléctica para pacientes embarazadas hospitalizadas por COVID-19 grave, la heparina es el férmaco de eleccién para estos casos (Enoxaparina 40 mg 0.1 mg / kg por via subcuténea cada 24 horas). Se sugiere la compresién neumatica intermitente cuando la profilaxis farmacolégica esté contraindicads. — Se recomienda el uso de dexametasona 6 mgal dia durante 10 dias para les pacientes gravernente enfermas que reciben oxigeno suplementario o soporte ventilatorio. ico preferido. — En el caso de los antivirales se puede utilizar Remdesivir en casos de COVID 19 grave y no se ha reportado toxicidad fetal. La ribavirina es un férmaco en investigacién para COVID-19 que se sabe que es teratogénico y debe evitarse. — Indicamos acetaminofén como el agente antipirético y analgé PARTO: — Para las pacientes asintomsticas 0 levemente sintomaticas para COVID-19, a las 39 semanas de gestacién, se puede considerar que el parto reduce el riesgo de empeoramiento del estado materno antes del inicio del trabajo de parto esponténeo. — Para las pacientes con enfermedades graves, hay varios aspectos a considerar, y el momento del parto debe individualizarse, por ejemplo, para la paciente hospitalizada con COVID-19 con eumonia, pero no intubada, se considera el parto en > 32 a 34 semanas en el contexto de un estado de empeoramiento. + Elparto por cesérea solo se indica en casos de COVID 19 grave. www.qxmedic.com PAG. 179OBSTETRICIA Qx Mepic — En el momento del parto de pacientes con COVID-19 conocido o sospechado, el pinzamiento tardio del cordén umbilical yel contacto piel 2 piel siguen siendo apropiados, ya que es muy poco probable que estas actividades aumenten el riesgo de transmisién de pat6genos de una madre infectada al recién nacido si la madre usa una mascarilla quirirgica y una higiene adecuada de les manos (ENARM 2022). Examiner previamente ala mujer emberazads y al comparero / vistante previ ontes desu llegado ol hospital Presién negativ en la habitacién Mascara fvente-contenci6n) PPE Guentes Mosca Bote Gofas No hay contacto piel con pel Minimo ndimeros de personal PAPRINGS aloe Interaccién procedimientos de virtual con el Serosolizacisn son compatero probable 1220 en el pirzamiento fuera dela sal ‘quipamoiento dds reeuctacion| Proveedores cicionales de salud en ahastaion ordon umbilal para el apoyo Figura 75. Atencién del parto en gestante durante la pandemia por COVID 19 66 LACTANCIA MATERNA Recuerda Existe un consenso generalizado de que se debe fomentar la lactancia materna Pe aoe debido a sus numerosos beneficios maternos e infantiles. La transmisién por Pe gotitas de madres infectadas a su bebé podria ocurrir a través del contacto es indicacién de cesirea por si sola, mascarilla. 66 Recuerda La infecci6n por VIHy HTLV 1 si panes 5 forma absoluta la \ eoeareat > PREVENCIO! cercano durante la lectancia. Las madres pueden tomar precauciones para prevenir esto realizando una higiene de manos y mamas, ademas del uso de Figura 76, Lactancia ‘materna y COVID 1” La infeccién por 36°C(100.4°F) 0 uno © més de los sa respuosts a Cuidado parental ‘do rina ——> Clq respuesta posta Recomendar prueba paralainfeccisn por SARS-CaV-2 — Realiza evaluacin de la gravedad de la ‘enfermemdad eTienen difcutad para respirr o falta de siento? ‘Tienen dficultad para completar una oracién ‘Sn retpirar 0 sin tener que detenerse para respira frecuentemente cusndo carina por la habitecién {La pacente tose mis de cuchaita de sangre? {Tiene dolor 0 presién nuevos en el pecho: domas de dolor de toser? {Es incapaz do retenerliquidos? Mista signos de doshidratacion como mareos. al estar do pie? {Responder menos de lo habitual o presenta Confisin al hablar con ella? es Evaluar resgos clinicos y sociales Comorbilidades (hipertensin diabetes, asm, Vi enfermedad cardiaca ernica, enfermedad hepstica crérica, enfermedad pulmonar crn, discrasia sanguinea y personas que toman medicamenttos inmunosupresores) - Problemes obstétrcos (pe. parto pretérminc) + Incapacidad para cuidarse a si misma o agendar una visita de soguimiento si es necesaria. EE ees complescones es caper de Riesgo bajo Darive 2 la paciante para recibir atencién intomatica en el hogar, incluuios la hidratacion y ld escanso. Vigil el desarollo de cualquier sintoma rmencionado y reinicie el algortmo #! aparecen ‘huevos sintomas Precauciones obstéticas de rina cua Cualguies respuesta posta Riesgo elevado Recomiande que busque stenciin médica de inmediato en un servicio de urgencias 0 en una Unidad equivalente que atiende @ un mujeres fembarazades. Cuando see posible, envie 3 le ppacientea un ugar donde pueda alistarse. Se recomienda notifiar a la insttueién que esta ‘efriendo a una PBI, para disimiuir la posibilided de propagar Ia infeccion a otros pacientes 0 ‘personal de la salud en esa situacon, Apéguese a las pricticas locales de control de infecciones incluyendo el equipo de proteccién personal mmmtsouma - lesgo moderado oa a la pacient lo antes posible en un entorno ambulatoro con recurtom para. doterminar la ‘gravedad de la enfermedad. Cuando sea posible, fenvie a la paciente a un lugar donde puede ‘islarse, La ‘evaluacién clinica de! compromiso Tespiratorio incluye exploracion fica y prucbar ‘como oximetria del pulso,radiograia Ge trax 0 ‘gesometria, segun esté clnicamente indicado. tas mujeres embsrazades (com _proteccién ‘abdominal no deben excluise de la TC de trex, Si esta se recomenda clinicament. si hay cmpremisg respitoro segumioto dela neat aimatives ‘compromio o| ‘Admita a la paciante para evaluacién y tratamiento adicionales Revise la guia del hospital o del sistema de salud sobre_medidat de contol para dsminuir [a ‘exposicin de la pacientey el proveedor de atencin. Figura 77. Evaluacién y tratamiento ambulatorio para gestantes con sospecha 0 confirmacién de cov 19 www.qxmedic.com PAG. 181 complcaions respite07 INFECCIONES EN OBSTETRICIAOBSTETRICIA INFECCIONES EN OBSTETRICIA Corioamnionitis ETIOLOGIA: Es una infeccién aguda del contenido amniético, cuya principal via de infeccién es la ascendente, de origen polimicrobiano. — Corioarnnionitis aguda (clinica): estreptococe 8, E. coli — Corioamnionitis asintomatica (subclinica): micoplasma, ureoplasma. En casos de transmisién transplacentaria de una bacteriemia destaca listeria monocitégenes. Figura 78. Sitios potenciales de infeccion 6 ae Recuerda coriedecidual {entre los teidos Las bacterias que maternos y fas mas se aislan membranas son Ureaplasma fetales) [a urealyticum placenta, el liquido (hasta el 50% amnistico, el de los casos) cordén umbilical y y Mycoplasma el feto hominis (hasta el 30% de los casos). FACTORES DE RIESGO: — Le ruptura_prematura de membranes — Infecciones vaginales (vaginosis, ITU) prolongada (> 18 horas) — Procedimientos invasivos (amniocentesis) — Parto prolongedo (> 12 hores) (14 DIAGNOSTICO: Para el diagnéstico, se siguen los criterios de Gibbs: Recuerda —__ Fiebre mateme en ell vimeste (> — Fijomeloliente La corioamnionitis 3850) —Hemograma, una leucocitosis > fesundiagnéstico -»- — Taquicardia materna (>120) 15 000 células / pL (70 2 90% de los dlinico (fiebre — Taquicardia fetal (>160) casos) con desviacién izquierda ds = 1 sintoma — Initabilided o contractibilided uterina adicional). La prueba de oro es el estudio de liquido amniético, donde encontramos GRAM. © cultivo positivo, mas alteraciones como glucosa (<15 mg/dl) © leucocitos (> 50 cel/mm3) (ENARM 2022). PAG. 184 www.qxmedic.comOBSTETRICIA 66 Recuerda (Cuando estén presentes os signos clinicos caracterstcos, laafeccion cgeneraimente se denomina coricamnionitis clinica. Sn embargo, la covioamnionitis histolégica o| asintomatica (dbsinica)es tres ‘veces més comin confimada por cuitvo de lquido armistico, COMPLICACIONES: — Maternas: Predominan la endometritis, la atonia uterina con hemorragia posparto, shock séptico 0 CID. — Fetales: sepsis neonatal (coricamniotis clinica), asfixia perinatal o injuria cerebral (coricamnionitis subciinica), Sbito, prematuridad. TRATAMIENTO: En el manejo, se debe terminar de forma inmediata la gestacién (<6 horas), por via vaginal, por lo cual indicamos induccién del trabajo de parto (ENARM 2019); solo se indica cesérea cuando no existen condiciones fevorables. También, se prescriben antibiéticos (empicilina + gentamicina). En el caso de parto por cesérea, se usa ampicilina + gentamicin intravenosas, + clindamicina. Infeccién de tracto urinario (ITU) ETIOLOGIA: La etiologia mas frecuente es E. coli (bacilo Gram negativo) hasta en el 70% de los casos, adet s es la causa mas prevalente de sepsis en la gestacién (ENARM 2014/ ENARM 2016). Otros organismos responsables de la infeccién incluyen las especies de Klebsiella y Enterobacter (3 %), Proteus (2 %) y organismos grampositivos, incluido el estreptococo del grupo B (10 %). EPIDEMIOLOGIA 66 La bacteriuria asintomética ocurre en el 2 al 7 % de las mujeres embarazadas, Recuerda Los factores que se hhan asociado con tun mayor riesgo de bacteriuria incluyen antecedentes de infecci6n urinaria previa, diabetes mellitus preexistente, aumento de la paridad y bajo nivel socioeconémico. www.qxmed Por lo general, ocurre durante el embarazo temprano y de ellas entre el 20 a 35 % hacen pielonefritis cuando no son tratadas (ENARM 2018/ENARM 2016/ENARM 2013). Lacistitis aguda ocurreenaproximadamenteel 1 al2%delasmujeresembarazadas y la incidencia estimada de pielonefritis aguda durante el embarazo es del 0,5 al 2%, La mayoria de los casos de pielonefritis ocurren durante el segundo y tercer trimestre. PATOGENIA: La gestacién aumenta su riesgo de pielonefitis por los siguientes factores — Dilatacién ureteral y de la pelvis renal, sobre todo derecha debido ala accién sedante de la progesterona sobre el muisculo liso, y a la compresién uterina sobre el uréter, sobre todo derecho debido a la dextrorrotacién. — Polaquiuria fsiolégica. — Mayor concentracién urinaria de glucosa y proteinas. — Relativa atonia vesical, mayor frecuencia de cistoceles y de reflujo vesicoureteral — Enfermedades propias de la gestaci6n como la diabetes gestacional — Partos instumentales,cateterismos y exploraciones vaginales frecuentes durante el parto, — La bacteriuria asintomética (BA) se debe a la relajaci6n del misculo liso en la via ia (ENARM 2015). PAG. 185OBSTETRICIA Grafico |. Patologia més frecuentes asociadas a sepsis. INMP. 2017 Aborto sépico Recuerda Carioamnionitis Neuroniae Toda bacteriuria asintomtica Endomevits puerperal en gestante Apondlcts agudas complicadas debe tratarse Spesis por infecién de partes blandas con antibiéticos Leptospirosis (ENARM 2021). a Tabla do caso Figura 79. Sepsis en el embarazo INMP: Instituto Nacional Materno Perinatal durante Ia pandemia por cov 19 DIAGNOSTICO: — Bacteriuria asintomatica: se define como la presencia de bacterias en orina por encima de 100.000 UFC/ml ante la ausencia de sintomas. — Cistitis: se presenta con disuria, tenesmo, polaquiuria. — Pielonefritis: fiebre, vomitos, dolor lumbar o PPL+ (ENARM 2015) El gold estandar es el urocultivo (> 10 3 UFC/ml con clinica o> 10 5 UFC/ml asintomatica). COMPLICACIONES: La bacteriuria no tratada se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. En el caso de la pielonefritis incluyen anemia, sepsis y dificultad respiratoria, también mayor incidencia de parto prematuro. 14 ‘iuriaasintomatica, eltratamientoesconbetalactamicos (amoxicilina, cefalosporina) (ENARM 2017/ENARM 2011), alternativa Recuerda nitrofurantoina (ENARM 2000/ENARM 2014), fosfomicina. En la pielonefritis, 1n cefalosporinas de tercera generacién (ceftriaxona o cefotaxima) Lafiebre persiste _(ENARM 2009); en casos severos, piperacilina- tazobactam o meropenem, este > 24a 48 horas Ultimo opcional cuando las bacterias son BLEE + (beta lactamasas de espectro de tratamiento, se ce ustemioneg extendido). Las mujeres embarazadas tienen generalmente mejora definitiva wrocultve y une dentro de 24 2 48 horas de tratamiento antibiético adecuado. Una vez afebriles ccografis renal pare durante 48 horas, las pacientes embarazadas pueden cambiarse a terapia oral descartarinfeccién _Quiada por los resultados de la susceptibilidad del cultivo y dadas de alta para persistente y completar de 10 2 14 dias de tratamiento. patologia del tracto urinario. PAG. 186 www.qxme