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SALUD INDIVIDUAL EN DOLARES

ANEXO
Nro. Contrato: HCMI - 0000003849 Vigencia Desde: 06/06/2022

O. Suscriptora: 150102 CARACAS Hasta: 06/06/2023

Al Mediodía Hora Oficial
Oficina De Cobro: 150102 CARACAS

Tipo De Vigencia: ANUAL Moneda: DOLARES Nro. Anexo: 7

Intermediario (s): 101579 HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ

CONTRATANTE
Cliente: 00000004351393

C.I./R.I.F. : V043513938

Nombre: GONZALO JIMENEZ HUMBERTO JOSE

950197 ANEXO DE SERVICIO OFTALMOLOGICO

Para ser adherido y formar parte integrante del CUADRO RECIBO de la Póliza de Seguro de Salud Individual.

CLÁUSULA 1. OBJETO DEL ANEXO

El ASEGURADOR se compromete a cubrir las prestaciones mencionadas en el presente Anexo de Servicio Oftalmológico, sujeto a los
términos y condiciones indicadas más adelante.
Asimismo, el Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del presente contrato, pero aquélla no será exigible sino contra
la entrega por parte de El ASEGURADOR del Anexo y del CUADRO PÓLIZA RECIBO.

CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de este Anexo se entiende por:

1) Afección Oftalmológica: Cualquier alteración de la Salud del globo ocular que sufra El Asegurado y que origine tratamientos,
procedimientos o servicios amparados por este Anexo.

2) Central de Llamadas (Call Center): Es la línea telefónica para la recepción de llamadas que EL PROVEEDOR ponga a disposición de
Los Asegurados para que éstos puedan solicitar los servicios que se ofrecen mediante este Anexo.

3) Centros Oftalmológicos: Cualquier Clínica, Centro de Salud, Consultorio o Grupo dedicado a la prestación de servicios oftalmológicos,
de carácter privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes para prestar servicio de atención oftalmológica.

4) Consulta diagnóstica Oftalmológica: Es la realización de la Historia Clínica, donde incluye el interrogatorio respectivo al paciente adulto
o pediátrico, apoyándose en exámenes complementarios, obteniéndose la información necesaria para el diagnóstico de alteraciones de
salud de carácter oftalmológicos, pronóstico y plan de tratamiento.

5) Emergencia oftalmológica: Se refiere a consulta motivado a una urgencia y podrá ser: Diurna atendida de manera ambulatoria en el
consultorio del médico oftalmólogo dentro del horario de trabajo fijado por el respectivo profesional afiliado a la red de EL PROVEEDOR;
y Nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo, garantizándose en todo caso y durante la jornada diurna laboral
inmediatamente siguiente, la atención personal de la emergencia en cualquier consultorio de los oftalmólogos afiliados a la red.

6) Médico Oftalmólogo: es la especialidad médica que estudia las patologías del globo ocular, la musculatura ocular, sistema lagrimal,
párpados y sus tratamientos. El oftalmólogo (a) deberá estar debidamente titulado e inscrito en el Ministerio del Poder Popular para la
Salud (M.P.P.S.) o ante la autoridad que legalmente corresponda para ejercer dicha profesión en el territorio de la República Bolivariana
de Venezuela.

7) Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos oftalmológicos previstos en este Anexo, que deban ser practicados a El
Asegurado que solicita los servicios antes mencionados, siempre que tales procedimientos hayan sido prescritos por los profesionales de
la salud tratantes pertenecientes a las Redes de Prestadores de Servicios afiliadas a EL Asegurador

CONTRATANTE

03/08/2022 09:08 AM

Por C.A. de Seguros La Internacional

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Nro. Contrato: HCMI - 0000003849 Vigencia Desde: 06/06/2022

O. Suscriptora: 150102 CARACAS Hasta: 06/06/2023

Al Mediodía Hora Oficial
Oficina De Cobro: 150102 CARACAS

Tipo De Vigencia: ANUAL Moneda: DOLARES Nro. Anexo: 7

Intermediario (s): 101579 HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ

CONTRATANTE
Cliente: 00000004351393

C.I./R.I.F. : V043513938

Nombre: GONZALO JIMENEZ HUMBERTO JOSE

8) Red de Prestadores de Servicios de Salud: Son aquellos prestadores de Servicios de Salud con los cuales El Asegurador ha
establecido convenios para la prestación de los servicios relacionados con el objeto de este Anexo. Serán considerados dentro de esta
categoría las clínicas, centros de salud, consultorios y profesionales específicamente autorizados para la prestación de tales servicios de
salud.

9) Sistema: Lo constituye todo el plan proyectado, diseñado, ejecutado y puesto en marcha por El Asegurador para proveer y garantizar
la prestación de los servicios profesionales de salud de conformidad a lo establecido en el presente Anexo de prestación de servicios. El
Sistema incluye tanto el diseño y ejecución del mismo, así como el conjunto de condiciones para hacer efectiva la prestación de dichos
servicios, tales como Red de Prestadores de Servicios de Salud, formatos, verificación de identidad de Los Asegurados, hojas de reporte
diario de tratamiento, hojas de diagnóstico y plan de tratamiento, baremo de precios, etc.

CLÁUSULA 3. COBERTURAS
La Coberturas que se ofrecen en este Anexo son las que se indican seguidamente y se prestarán de acuerdo con las condiciones aquí
establecidas:

a) Diagnóstico y Evaluación: Examen, Historia Clínica y Plan de Tratamiento (cuatro (4) al año por asegurado).
b) Estudio de la Agudeza Visual.
c) Refracción ocular Pre y Post Ciclopejía.
d) Balance de los Movimientos Oculares.
e) Discriminación de colores.
f) Toma de Presión Intraocular.
g) Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, Conjuntiva, Cámara Anterior, Pupila y Cristalino.
h) Gonioscopía.
i) Fondo de Ojo.
j) Emergencias frecuentes en la especialidad:
a. Obstrucción del conducto lagrimal;
b. Chalazión;
c. Cuerpo extraño en el ojo;
d. Conjuntivitis hemorrágica.
k) Emergencias Diurnas y Nocturnas.
l) Montura y/o Lente: Se establece una cobertura anual de hasta el monto máximo indicado en el Cuadro Póliza Recibo; y su
indemnización será bajo la modalidad de reembolso, previa presentación de la factura original que cumpla con los requisitos exigidos por
el SENIAT y siempre y cuando sea avalado por consulta previa, realizada por uno de los Oftalmólogos autorizados por la Red de
Proveedores. Límite Máximo de $25.

CLÁUSULA 4. EXCLUSIONES
Quedan excluidos del alcance de los servicios ofrecidos por El Asegurador los gastos, procedimientos, tratamientos y/o servicios
enumerados a continuación:

a) Tratamientos y/o servicios no contemplados específicamente en la Cláusula Tercera, Coberturas.

b) Defectos Físicos o enfermedades congénitas.

CONTRATANTE

03/08/2022 09:08 AM

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Nro. Contrato: HCMI - 0000003849 Vigencia Desde: 06/06/2022

O. Suscriptora: 150102 CARACAS Hasta: 06/06/2023

Al Mediodía Hora Oficial
Oficina De Cobro: 150102 CARACAS

Tipo De Vigencia: ANUAL Moneda: DOLARES Nro. Anexo: 7

Intermediario (s): 101579 HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ

CONTRATANTE
Cliente: 00000004351393

C.I./R.I.F. : V043513938

Nombre: GONZALO JIMENEZ HUMBERTO JOSE

c) Tratamientos Oftalmológicos causados por accidentes ocurridos anteriormente a la fecha de contratación de la Póliza.
d) Tratamientos y/o servicios Oftalmológicos recibidos fuera de la República Bolivariana de Venezuela.
e) Tratamientos y/o servicios recibidos por Oftalmólogos no incluidos en la red de proveedores de EL PROVEEDOR.
f) Anestesia general o sedación en niños, adolescentes y adultos.
g) Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia.
h) Procedimientos quirúrgicos, protésicos y/o restauradores y sus materiales.
i) Cirugías Láser o de cualquier otro tipo.
j) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en patologías de fase aguda, crónica o en
casos de prevención.
k) Hospitalización.

CLÁUSULA 5. RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS

La prestación de servicios a los que se refiere este Anexo se realizarán única y exclusivamente en los Centros, Clínicas, Consultorios y
por Profesionales que presten los servicios de salud contemplados en la Póliza de la cual este Anexo forma parte, identificados en el
listado denominado Red de Prestadores de Servicios y que estará disponible y actualizada en las distintas páginas Web de EL
ASEGURADOR Y PROVEEDOR: www.la-internacional.com www.grupocasonita.com, www.master-dental.net y www.onet-vision.net.
Queda entendido que durante la vigencia de la Póliza, dicho listado podrá sufrir cambios y/o modificaciones sin que por esta razón se
afecte la prestación del servicio.

CLÁUSULA 6. TERMINOS Y CONDICIONES

A excepción de lo expresamente modificado en el presente documento, se mantienen en plena fuerza y rigor los demás términos,
condiciones y modalidades contenidas en la póliza suscrita y las partes convienen que el contrato celebrado y el presente Anexo
constituyen un solo y único documento para todos los efectos legales.

______________________ _____________________
El Asegurador El Tomador

CONTRATANTE

03/08/2022 09:08 AM

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